郑 波 胡 伟 张 训 袁 罡 徐燕能 罗建明 马小燕 张向琼 斯光晏

(西南医科大学附属中医医院介入诊疗科，四川省泸州市 646000)

肝硬化患者中非肿瘤性门静脉血栓(portal vein thrombosis, PVT)的患病率为0.6%～26.0%[1]。PVT形成可影响门静脉血流，严重者可导致门静脉系统高压[2-3]，进而出现门静脉系统高压相关并发症，如肠道缺血、静脉曲张破裂出血、肝脏失代偿、腹水等[3-5]，且PVT与较高的肝移植术后并发症发生率和死亡率相关[5-7]。肝硬化PVT的主要处理方式有保守观察随访、抗凝治疗、溶栓治疗、经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)等[8]。TIPS能改变PVT形成时的门静脉血流动力学，促进血管再通[9]。近年来，随着新型血栓清除器材的发展，AngioJet血栓清除装置因其能高效清除血栓、降低溶栓药物使用剂量及出血风险而被广泛应用于肢体急性血栓治疗。鉴于此，我们采用TIPS联合AngioJet血栓清除装置，对急性非肿瘤性肝硬化PVT患者进行治疗，取得了良好的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年2月至2020年2月在西南医科大学附属中医医院采用TIPS联合AngioJet血栓清除装置治疗的9例急性非肿瘤性肝硬化PVT患者的临床与影像资料。男6例，女3例；年龄34～71岁，平均54.4岁。患者的基本情况详见表1。5例患者因呕血、便血入院，4例以急性腹胀、腹痛为主要临床表现。Yerdel分级[10]Ⅱ级2例，Ⅲ级3例，Ⅳ级4例。所有患者均经腹部增强CT检查证实为PVT，且均伴有D-二聚体升高。

表1 9例患者的一般资料及治疗情况

1.2 方法

1.2.1 造影 经右侧颈静脉入路，穿刺右侧颈静脉,引入泥鳅导丝及猪尾导管,交换导丝引入RUPS-100穿刺套装(美国Cook公司)，导向器钩挂肝静脉并造影。穿刺针穿刺肝内门静脉,将导管插入肠系膜上静脉或脾静脉行门静脉全程造影,明确血栓范围、程度，判断有无食管胃底静脉曲张等侧支循环形成。

1.2.2 支架置入 通过RUPS-100外鞘管,经导丝将单弯导管引入并插入肠系膜上静脉、脾静脉远端，引入导丝，导入6F AngioJet导管(美国Boston Scientific公司)行喷射溶栓。在血栓段内喷射尿激酶20万单位进行血管内接触溶栓，等待15 min后，调整模式为抽吸模式, 灌注液为肝素盐水(生理盐水1 000 mL+普通肝素5 000 单位)，在透视下进行血栓抽吸, 抽吸速度1～2 mm/s，总抽吸时间控制在480 s内，血栓抽吸后进行造影评估。抽吸后静脉狭窄(或管壁毛糙)者予相应大小球囊扩张成形。4例食管胃底静脉曲张破裂出血者行医用胶栓塞治疗。经导丝引入直径8 mm的球囊导管扩张肝内穿刺道，置入直径8 mm的Viatorr支架(美国GORE公司)建立肝内门腔分流道。

1.2.3 术后处置 术后所有患者均给予水化、碱化治疗术后血红蛋白尿。预防性抗肝性脑病治疗3～7 d，定期监测血氨。术后1、4、7 d复查血常规、尿常规、肝功能和肾功能。术后使用利伐沙班或华法林抗凝，服用华法林者监测其凝血功能,控制国际标准化比值在2～3之间，抗凝疗程6个月。术后1、3、6个月复查了解患者腹痛和消化道出血症状，术后6个月复查腹部增强CT或行超声检查评估血栓清除及支架通畅程度。

1.3 观察指标 术后即刻及术后6个月参照Cynamon等[11]血栓清除标准评估门静脉系统主干血栓清除程度。通过电话问卷方式或门诊进行肝性脑病评估(West-Haven分级2～4级为显性肝性脑病)[12-13]。记录治疗过程中患者出现的并发症，包括再出血、血栓复发等，以及随访至6个月时的支架通畅率。

2 结 果

9例患者均治疗成功(典型影像见图1)。9例患者共置入8 mm×50 mm支架1枚、8 mm×60 mm支架7枚、8 mm×70 mm支架1枚。术后即刻门静脉系统主干血栓清除Ⅱ级6例(66.67%)，Ⅲ 级3例(33.33%)。术后7例出现血红蛋白尿，经水化、碱化尿液治疗1～2 d后恢复正常；穿刺点轻微渗血1例，加压包扎后止血；1例患者出现肝性脑病，经药物治疗后症状消失；均未发生肠坏死、消化道再出血等其他严重并发症。9例患者出院时腹痛、消化道出血症状完全消失。随访至6个月时支架均通畅，通畅率100.00%；门静脉系统血栓清除Ⅱ级4例(44.44%)，Ⅲ级5例(55.56%)，临床症状均未复发。

图1 典型影像资料

3 讨 论

抗凝治疗是急性症状性PVT的基础治疗，急性症状性 PVT应尽早启动抗凝治疗，以预防血栓蔓延，促进血管再通[8]。但单纯抗凝治疗的血栓负荷改善率较低[14]，血管再通率较低,完全再通率更低[15]。血栓如未在急性期彻底清除，随着血栓慢性机化、内膜化，不但抗凝效果减弱，而且机化血栓占据血管腔，致使有效管腔丢失，导致门静脉主干海绵样变、肠系膜上静脉和脾静脉狭窄、闭塞，继而出现门静脉高压及阻塞性门静脉高压相关的消化道出血或胃肠病。因此,一旦发现急性PVT，应积极争取早期再通门静脉系统主干，减少急、慢性并发症的发生[16]。

然而，单纯抗凝治疗并不能改变肝硬化患者门静脉血流的淤滞情况。门静脉血流速度降低与肝硬化PVT风险密切相关[8,17]，TIPS在肝内建立门腔分流道,可加快门静脉的血流速度，改善门静脉系统血流淤滞情况，对门静脉系统内局部血栓产生冲刷效应[18],从而促进血栓消融。胡晓钢等[19]采用TIPS治疗PVT伴急性消化道出血患者18例，成功率为100.0%，围术期止血成功率为94.4%；随访 6～24个月后，所有患者支架均通畅，PVT完全消失 6例,明显减少7例,无明显进展4例，围术期死亡1例。

AngioJet血栓清除装置是通过负压将血管内血栓经导管吸出,具有溶栓、抽栓的双重作用，可快速去除新血栓、有效降低血栓负荷，使血栓快速减容，再通血管管腔,对急性血栓治疗效果明显。目前临床上主要将其用于治疗急性下肢深静脉血栓[20],但也有学者将其用于动脉血栓和PVT的治疗。宋进华等[21]采用经皮经肝穿刺门静脉右支途径，使用AngioJet治疗症状性急性肠系膜上静脉-门静脉血栓患者8例, 血栓抽吸后即刻血栓清除Ⅲ级3例、Ⅱ级5例，效果明显。王海涛等[22]采用TIPS联合AngioJet血栓清除装置治疗急性PVT亦取得良好效果。

本组9例急性非肿瘤性肝硬化PVT患者通过TIPS联合AngioJet血栓清除装置治疗取得了良好效果，术后即刻血栓清除Ⅲ级3例(33.33%)、Ⅱ级6例(66.67%)。术后半年，支架均通畅，血栓清除Ⅲ级5例(55.56%)、Ⅱ级4例(44.44%)，清除较术后即刻升高，分析原因如下：(1)术后持续药物抗凝及机体自身抗凝作用使残余血栓逐渐溶解；(2)TIPS术后建立分流道，门静脉血流淤滞改善，流速增快，致使血栓形成的诱因减少。术中AngioJet血栓抽吸不可避免会破坏红细胞，红细胞内的血红蛋白入血经肾脏排泄可产生血红蛋白尿。本组9例患者中7例出现肉眼血尿，均为术前血栓负荷较大者，提示AngioJet血栓清除需严格水化、碱化尿液，以降低肾脏功能损伤风险，尤其是对血栓负荷较大者。所有患者均未发生肠坏死、消化道再出血等严重并发症，随访6个月后，1例患者出现肝性脑病，经药物治疗后症状消失，这表明TIPS联合AngioJet治疗急性非肿瘤性肝硬化PVT具有较高的安全性。

综上所述，TIPS联合AngioJet应用于急性非肿瘤性肝硬化PVT是安全、有效的，值得临床推广。但此法治疗费用较高，针对门静脉系统不同血栓负荷及症状的患者是否应联合治疗，如何提高成本-效益等问题，仍需进一步研究。