潘忙忙 顾智淳 张弛 沈珑 孔令璁 双田 王新华 林厚文

（上海交通大学医学院附属仁济医院 1.药剂科；2.心内科 上海 200127）

心房颤动为发病率仅次于冠心病的第二大心血管疾病，其相关脑卒中是导致患者病残、病死的主要并发症。2017年全球疾病负担分析表明，约30%的临床缺血性脑卒中源于心房颤动，心房颤动疾病负担为5 510万个伤残调整生命年（disability-adjusted life-years），在心血管疾病负担中位列第3[1]。我国每年脑卒中医疗费用支出高达400亿元，给社会带来了很大的经济负担[2]。规范化的药物治疗可减少近70%的心房颤动相关脑卒中风险。

脑卒中预防是心房颤动诊治的重中之重，而抗凝药物治疗是预防心房颤动相关脑卒中的基石，有效的药物治疗管理可提高心房颤动患者的抗凝知晓率、治疗率和达标率，降低心房颤动相关脑卒中并发症的发生率。目前临床上常用的抗凝药物包括华法林和新型口服抗凝药物（novel oral anticoagulants, NOACs）[3-6]。Spence等[7]采用BAQSL管理模式对冠心病患者进行干预，结果显示能显著提高患者的治疗依从性和血脂达标率，同时减少药物不良反应，这为临床药师参与心房颤动抗凝药物治疗管理提供了新的思路。我们借鉴国内外先进经验，结合自身学科优势和特点，构建了基于移动通信工具的心房颤动抗凝药物治疗管理新模式，以弥补当前管理模式在治疗决策、药学监护和随访方面的不足，促进抗凝药物的合理使用，提高抗凝治疗的安全性、有效性，降低心房颤动疾病负担，完善分级诊疗体系，提升医疗服务水平和质量。

1 组织建设

1.1 人员队伍

抗凝药物治疗管理药学服务团队由5名临床药师组成，他们均经过国家临床药师培训基地心血管药物或抗凝药物专业的培训。该药学服务团队不仅负责制定抗凝药物治疗管理实施办法和服务规范，设计《心房颤动患者抗凝常识评估表》，编写《心房颤动患者抗凝治疗教育手册》，开发基于微信小程序的心房颤动抗凝治疗决策与随访系统，且也负责对心房颤动患者的抗凝知识评估、抗凝治疗宣教和随访工作。

1.2 硬件条件

优质的硬件条件能充分体现抗凝药物治疗管理的专业性，提高患者对抗凝治疗药学服务的接受度和满意度。我们借助医院一流的医院管理系统和临床信息管理系统收集心房颤动患者的病史和用药信息，开展治疗药物整合工作；使用《心房颤动患者抗凝常识评估表》来评估患者的抗凝知识，使用《心房颤动患者抗凝治疗教育手册》对患者进行抗凝治疗宣教；建立“仁济抗凝药学服务”微信公众号，向心房颤动患者推送抗凝治疗相关知识，并提供抗凝治疗监测提醒服务，以强化患者的抗凝治疗管理意识，提高抗凝治疗药学服务的效率和效果；配备一部随访工作用小灵通，以便及时获取患者抗凝治疗管理相关信息；开发基于微信小程序的心房颤动抗凝治疗决策与随访平台——“爱抗凝”，以收集并整理相关数据。

2 技术支撑

2.1 学科技术条件

专业的临床药师团队是开展抗凝药物治疗管理的基石。上海交通大学医学院附属仁济医院药学部（即药剂科）是上海市首批临床药学重点专科、上海市卫计委重要薄弱学科建设单位、卫生部首批临床药师培训基地，培训基地开设有心血管药物专业，心血管药物临床药师经规范化培训后能掌握心房颤动及其治疗的基础和临床理论知识、心房颤动患者的血栓栓塞和出血风险、抗凝药物治疗的注意事项和药物相互作用等抗凝治疗相关知识，并具有与医师和患者进行良好沟通的能力，具有开展抗凝药物治疗管理工作的能力。

2.2 设计并开发“爱抗凝”

我们设计并开发了微信小程序“爱抗凝”，以用于心房颤动抗凝治疗的同质化线上管理。“爱抗凝”分为抗凝治疗决策板块（S端）和抗凝药物治疗管理板块（M端），其中S端用于获得抗凝治疗决策，M端用于执行抗凝药物治疗管理。当在抗凝药物治疗管理过程中出现新问题时，S端还可用于进行二次抗凝治疗决策。

2.2.1 S端的功能

以最新心房颤动管理和抗凝治疗指南为框架，以各抗凝治疗核心问题制作的个体化应用循证表单为核心构建S端，实现从风险评估到治疗决策的过程。S端的基本功能包括患者血栓栓塞风险评估（CHA2DS2-VASc评分）、患者出血风险评估（HAS-BLED评分）、患者人口学信息评估和个体化的抗凝治疗方案制订等。

2.2.2 M端的功能

M端为抗凝药物治疗管理板块，其基本功能包括：①治疗依从性工具模块，包括用药提醒（如用药时间提醒、用药情况确认、抗凝治疗监测指标检测提醒和结果读取等）、抗凝治疗宣教资料（如抗凝治疗宣传手册、抗凝治疗宣传片、用药宣教语音条等）、抗凝治疗在线服务（如在线用药咨询、抗凝治疗网络讲堂、抗凝治疗患者网上社区等）和抗凝药学门诊随访预约等；②治疗质量评价模块，包括患者抗凝治疗依从性和满意度评估、抗凝治疗达标率智能化计算、患者血栓栓塞和出血事件评估等；③抗凝药物剂量调整模块，包括华法林剂量调整的智能化工具等；④三级医院-社区医院-患者三方联动模块；⑤患者自我管理模块。

3 实施效果

3.1 抗凝药学门诊患者情况

2019年1月—2022年9月，我院抗凝药学门诊应用心房颤动抗凝药物治疗管理新模式共计管理578例心房颤动患者，其中173例（29.9%）患者使用华法林治疗，405例（70.1%）患者使用NOAC治疗。全部患者中，72.1%的患者为男性；平均年龄约为70岁；平均CHA2DS2-VASc评分为3.5分；平均HAS-BLED评分为1.4分；大多数（73.6%）患者为持续性心房颤动患者；合并疾病包括高血压、脑卒中、血管疾病、糖尿病、肾功能不全和充血性心力衰竭等；合并用药主要包括β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、地高辛和他汀类药物等。

1例（0.6%）接受华法林治疗患者和1例（0.2%）接受NOAC治疗患者发生了血栓栓塞事件（均为短暂性脑缺血发作）。华法林治疗患者的出血率为12.1%（21/173），NOAC治疗患者的出血率为7.7%（31/405）。出血类型包括牙龈出血、鼻出血、眼内出血、血尿、瘀斑和轻微咯血等。使用华法林治疗患者的国际标准化比值（international normalized ratio, INR）达到目标范围（2 ～ 3）的时间占比为73.0%，高于随机、对照试验报告的65%[4-5]。

3.2 工作模式

采用“一对一”方式对心房颤动患者进行抗凝药物治疗管理。其中，对于初诊患者，临床药师在医师开具抗凝药物后，须审核患者的抗凝治疗指征、医师选用的抗凝药物及初始治疗剂量，并了解患者的既往史、个人史、用药史、不良反应史、生活习惯、饮食习惯和治疗依从性等信息，同时开展患者治疗药物整合工作，评估是否存在药物与药物、药物与食物相互作用。然后，对患者进行抗凝常识评估和抗凝治疗教育，包括抗凝治疗的必要性、疗程、相关指标监测、药物不良反应、药物剂量调整和服药期间注意事项等，以提高患者对抗凝治疗的认识，减轻患者对服用抗凝药物的顾虑，提高抗凝药物治疗管理效率，并降低药物不良反应发生率。

对于复诊患者，临床药师会询问患者在服用抗凝药物过程中是否出现出血或血栓栓塞事件，同时根据患者个体情况如INR，帮助调整抗凝药物剂量。临床药师还会让患者再次填写抗凝常识评估表，以评估抗凝治疗教育效果。此外，须嘱咐患者，如出现出血或血栓栓塞事件，应及时向医师或临床药师进行咨询。

3.3 评价体系

为评估对心房颤动住院患者抗凝治疗药学服务的效果，我们从患者满意度、抗凝治疗教育效果和抗凝药物治疗管理效果三方面进行评估：制订《患者满意度问卷调查表》，以评估患者对抗凝治疗药学服务人员及内容的满意度；使用《心房颤动患者抗凝常识评估表》，调查患者在抗凝治疗教育前、后的抗凝常识掌握情况，评估抗凝治疗教育效果，并针对患者较难掌握的知识及问题，在后续治疗教育中予以重点解说；通过处理抗凝治疗随访系统收集到的患者数据，评估患者抗凝治疗的达标率和出血/血栓栓塞事件发生率，评估抗凝药物治疗管理效果。

4 讨论

4.1 心房颤动患者脑卒中风险预测的重要性

心房颤动患者的脑卒中风险是非心房颤动患者的5倍[8]。因此，脑卒中预防是心房颤动患者管理的主要目标之一。有效的脑卒中风险预测有助于心房颤动患者得到更好的管理和获得更大的益处。心房颤动患者的脑卒中风险与其年龄、性别和合并症等密切相关[9]。目前，国内外相关指南[10-12]均推荐使用CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED评分来评估心房颤动患者的脑卒中和出血风险。不过，上述两评分系统均基于欧美人群数据所建，而亚洲心房颤动患者的脑卒中和出血风险均高于其他人种患者[13]。正确预测脑卒中和出血风险有助于医师选择更适宜的抗凝治疗方案来管理心房颤动患者。我们开发了基于“爱抗凝”的抗凝药物治疗管理新模式，其中“爱抗凝”采用亚洲人群数据来预测心房颤动患者的脑卒中和出血风险，这有利于提高对中国患者的抗凝治疗的合理性。

4.2 抗凝药物处方适宜性现状

尽管心房颤动是缺血性脑卒中的主要危险因素，但抗凝药物的使用仍普遍存在不适宜情况。一项对上海心房颤动患者的横断面调查研究表明，心房颤动患者使用抗凝药物的比例仅为29.5%[14]。此外，在使用抗凝药物预防脑卒中的心房颤动患者中，处方的不适宜率在亚洲地区也很高。我国台湾地区的数据显示，在接受NOAC治疗的心房颤动患者中，＞90%患者接受的是较低剂量的NOAC[15]。另一项对亚洲数据库数据的研究则显示，约32%的心房颤动患者接受了药品标签外剂量的NOAC治疗，其中27%患者的用药剂量偏低，5%患者的用药剂量过高[16]。NOAC用药剂量偏低会增加心房颤动患者的脑卒中和系统性血栓栓塞风险，用药剂量过高则会增加心房颤动患者的大出血风险。我们构建的抗凝药物治疗管理新模式能为医师提供相关指南中的推荐和建议，使医师更合理地制订抗凝治疗方案，提高抗凝药物处方的适宜率。患者和医师均可借助“爱抗凝”预测脑卒中和出血风险，了解需要采取的抗凝治疗策略，并通过“爱抗凝”获悉所用抗凝治疗策略的可能获益。通过全面了解抗凝治疗过程，帮助患者减轻对抗凝治疗的顾虑，同时根据患者具体情况，医患双方共同作出抗凝治疗决策，这些都有助于提高患者的治疗依从性，从而保障抗凝治疗效果。

4.3 移动健康技术的应用

移动健康技术发展迅速。目前，已有许多应用移动健康工具来支持心房颤动患者管理的研究报告[17]。Guo等[18]开发的mAF App着眼于心房颤动患者的ABC管理路径，集患者个体健康记录、临床决策支持和治疗教育计划于一体。一项前瞻性随机试验结果表明，应用mAF App能够提高心房颤动患者的抗凝治疗相关认识、治疗依从性、生活质量和治疗满意度[19]。此外，美国梅奥诊所开发的一种共享决策工具可以实现以患者为中心的抗凝治疗决策[20]，从而提高共享决策的质量和患者满意度[21]。然而，上述移动健康工具并未关注亚洲心房颤动患者的脑卒中和出血风险评估。我们开发的基于“爱抗凝”的抗凝药物治疗管理新模式更加重视根据患者个体风险和特殊临床情况下的抗凝治疗决策支持，可以根据亚洲心房颤动患者的临床特征，以及他们的CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分，自动计算出脑卒中和出血风险。然后，再根据患者的临床特点、合并用药情况和其他特殊情况，按照目前相关指南提供可选用的抗凝药物及其用法、剂量。在充分了解抗凝治疗的必要性后，医师和患者共同作出决定，选择某种个体化的抗凝治疗方案，以确保抗凝治疗效果，并使用“爱抗凝”对患者进行随访。

5 结语

我们开发的基于“爱抗凝”的抗凝药物治疗管理模式可提高医师和心房颤动患者的抗凝治疗相关认识，帮助医师和患者共同决策和选择适宜的抗凝治疗方案。通过使用“爱抗凝”，我们实现了对心房颤动患者抗凝治疗的全程化管理，患者对抗凝治疗的依从性和满意度均有所提高。