吴青青 颜伟慧,2 陶怡菁,2 冯海霞 蔡 威,2,3,4* 王 莹,2*

(1 上海交通大学医学院附属新华医院小儿消化营养科，上海市 200092；2 上海市小儿消化与营养重点实验室，上海市 200092； 3 上海市儿科医学研究所，上海市 200092； 4 上海交通大学医学院附属新华医院小儿外科，上海市 200092)

足够的能量和营养供应是保证儿童正常生长和发育的物质基础，但对于因脑损伤、食管狭窄等而存在吞咽困难，或患有慢性腹泻、短肠综合征等需要持续喂养，以及反复呕吐的患儿，无法完全经口喂养满足其生理需求，此时，可经营养管给予肠内营养补充。通过营养管途径可使营养物质直接进入胃肠道，而直接经胃喂养更符合人的生理，是管饲喂养的首选方式[1]。如果患儿需要长期经鼻胃管进行肠内营养支持，则推荐建立胃造瘘途径[2-3]。胃造瘘的方式既往主要以外科手术为主[4]，1980年Gauderer等[5]报道了第1例经皮内镜下胃造瘘(percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)，即在胃镜的辅助下实施胃造瘘，相较于外科手术方式，PEG的侵袭性更小。随着内镜技术的不断成熟及发展，加之PEG具有经济、安全、简单易行、并发症少等特点，目前胃造瘘更倾向于选择内镜下进行。本文回顾性分析近年来我科收治的因各种原因需要进行肠内营养支持患儿的临床特点，探讨PEG在儿科中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年1月至2021年12月于上海交通大学医学院附属新华医院小儿消化营养科住院并行PEG的患儿的临床资料。所有患儿在实施PEG前由高年资内镜操作医生评估并排除凝血功能障碍、腹水、脾脏肿大、胃出血、穿孔、肠粘连等禁忌证，且所有患儿家长均签署知情同意书。本研究共纳入10例患儿，其中男8例、女2例，具体情况详见表1。

1.2 方法

1.2.1 PEG实施过程 (1)患儿术前禁食6 h，禁水2 h。(2)所有PEG均在无菌手术室操作，由资深消化科医生、麻醉师、护士配合完成。(3)患儿取仰卧位，全身麻醉后常规消毒铺巾，内镜下胃腔充分充气，将胃镜前端置于前壁近胃大弯侧，用手指按压胃镜在腹壁透光点处的皮肤，同时内镜下观察避开胃壁血管区域，从而确认腹壁外穿刺点，定位后用5 mL注射器针头垂直进针(图1)，活检钳夹持针头固定，手术刀紧贴针头切开皮肤与皮下组织，套管针从切口部位进入(图2)，拔出针芯和5 mL注射器针头，将导丝从套管送入胃内，活检钳夹住导丝(图3)，随胃镜退出口腔。(4)将PEG管与口腔外导丝呈“8”字打结后，从腹壁皮肤侧拉出导丝，直至PEG垫片贴紧胃壁(图4)，连接PEG外部配件，穿刺点消毒后用纱布覆盖。重新进镜检查PEG垫片是否固定，观察胃内及食管黏膜有无损伤出血。

表1 10例患儿的基本资料

图1 5 mL注射针头垂直进入胃壁

图2 置入套管针

图3 活检钳夹持经套管针穿入的导丝

图4 PEG垫片贴紧胃壁

1.2.2 PEG术后的监测及护理 (1)术后监测生命体征，观察胃造瘘口有无渗液、瘘口周围皮肤有无感染等。(2)术后第1天开始对胃造瘘口周围皮肤及靠近瘘口的体外营养管表面进行消毒，并手持体外营养管，向胃腔内伸入1～2 cm，使胃内PEG垫片离开胃壁，旋转营养管后外拉，使PEG垫片贴紧胃壁，以避免粘连及固定器植入综合征的发生。

1.3 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件处理和分析数据，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，计数资料采用例数表示。

2 结 果

2.1 手术基本情况 所有患儿均成功实施PEG手术，实施PEG时的月龄为17～140(80.9±49.7)个月，PEG术后住院时长为6～34(13.4±8.9)d。

2.2 术前预防性抗生素的应用 5例(病例5～病例9)患儿术前预防性应用抗生素，1例(病例3)患儿因脓毒血症给予高级抗生素治疗。术后所有患儿均使用抗生素防治感染。

2.3 术后开始喂养时间及肠内营养配方 2例(病例2和病例9)患儿在术后6 h即开始经PEG管管饲喂养，6例(病例1、病例4～病例7、病例10)患儿在术后第1天开始喂养，1例(病例8)患儿在术后第2天开始喂养，1例(病例3)在术后第3天开始喂养。90%的患儿首次喂养以糖盐水为主,观察12～24 h，患儿耐受性良好后改用肠内营养制剂。肠内营养制剂为适度水解配方、深度水解配方或整蛋白配方，根据肠道的耐受性逐渐加量。

2.4 术后并发症 术后4例患儿出现瘘口渗液，其中3例(病例3、病例8、病例10)是由于肺炎咳嗽或过度哭闹致腹压升高引起，另1例(病例7)患儿存在重度营养不良；1例患儿出现少量皮下气肿。上述并发症经保守治疗后均治愈。3例(病例8～病例10)患儿因呼吸道感染出现发热，经升级抗生素治疗后感染好转。所有患儿均无局部伤口感染、气腹、胃食管反流、消化道穿孔及出血等症状。

2.5 营养支持 住院期间，7例(病例1、病例3、病例5～病例7、病例9、病例10)患儿因肠内营养摄入不足予以补充性肠外营养支持。出院时，2例(病例1和病例3)短肠综合征患儿未脱离肠外营养支持，转外院继续住院治疗；其余8例患儿通过PEG管管饲肠内营养联合经口喂养可满足其日均生理需要能量。

3 讨 论

PEG是应用内镜技术在腹壁和胃腔之间建立通道，使药物或食物可以直接进入胃内[6]，适用于吞咽障碍、无法全部或仅可部分经口进食、需持续鼻饲肠内营养的患儿。根据文献报道，PEG主要广泛应用于患有神经系统疾病的患儿[7]，与本研究的疾病病种不一致。这主要是因为本科室是国内主要的小儿肠衰竭中心之一，因此实施PEG者多为短肠综合征患儿，此类患儿需要长期肠内营养支持并间歇性持续泵注以增加肠道对营养素的吸收。其次，PEG还广泛应用于患有脑缺血缺氧导致的脑损伤、代谢性疾病及消化道畸形等疾病的患儿。上述疾病与欧洲儿童胃肠、肝病和营养学会提出的PEG适应证是相匹配的[8]。既往指南推荐实施PEG的适宜体重至少为10 kg[3]，但随着内镜技术的发展，近期研究发现PEG也可安全地应用于年龄小于1岁、体重低至2.6 kg的患儿[9]。本研究中PEG患儿的最小月龄为17个月，最低体重为8.3 kg，均成功完成PEG。

欧洲儿童胃肠、肝病和营养学会推荐PEG术前应预防性使用抗生素以避免PEG部位发生局部感染[8]。Alessandri等[10]进行的一项随机安慰剂对照研究发现，安慰剂组PEG相关感染率为21%，而术前应用抗生素的治疗组感染率为5%。最近的一项回顾性研究发现，对接受PEG的297例患儿在术前预防性应用抗生素，术后并未降低伤口感染的发生率，但对于发热、造口渗液和住院时间是有益的[11]。但也有研究认为术前使用预防性抗生素是不必要的[12]，并且对于PEG前预防性给予抗生素的类型、剂量以及持续时间存在争议[13-15]。本研究中实施PEG前有6例患儿使用抗生素，所有患儿术后均未出现造瘘口周围皮肤感染；2例术前应用抗生素患儿的住院时长较平均住院时长长，3例术前未应用抗生素患儿住院时长反而短于平均住院时长，此结果考虑与患儿的原发疾病有关。因此，关于PEG术前是否需要预防性应用抗生素以及抗生素的类型、剂量，可根据患儿的具体情况制订方案。

目前，有关术后经PEG管开始喂养的时间研究较少。一项前瞻性随机对照研究发现，与术后12 h开始喂养的患儿相比，术后4 h开始经PEG管喂养也是安全的，患儿的肠道耐受性良好，并且可明显缩短住院时间[12]。一项Meta分析[16]结果表明，PEG术后早期喂养(术后4 h)可能是儿童延迟喂养的一个安全替代方案。本研究中，所有患儿术后经PEG管开始喂养的时间较其他研究相对延迟，其中2例患儿术后6 h开始经PEG管喂养，6例在术后第1天开始喂养，1例在术后第2天开始喂养，1例在术后第3天开始喂养。对于PEG后肠内营养制剂的选择，目前尚无明确推荐，主要是由年龄、能量需要、过敏、耐受性及疾病等因素决定[17]。研究发现，PEG术后开始给予等渗性配方可以降低胃排空延迟的发生率[18]，耐受性更高。本研究中术后多数患儿以糖盐水开始喂养，观察12～24 h后耐受良好，再改为术前使用的肠内营养配方，包括水解配方和整蛋白配方。

与PEG操作相关的并发症有气腹或皮下气肿、小肠或结肠损伤和出血等。本研究中有1例患儿因操作不当出现少量皮下气肿，数天后自行吸收。PEG术后轻微的并发症包括瘘口渗液、局部感染、瘘管形成、固定器植入综合征、溃疡等，严重并发症包括死亡、腹膜炎、出血性坏死性筋膜炎等。一般来说，轻微并发症相对多见，严重并发症较为罕见[6]。最近一项关于PEG相关并发症的文献综述[19]，涵盖了1994～2017年的18篇文章，共纳入4 631例患者，其中1 518例(32.8%)有轻微并发症，最常见的是肉芽肿(478例,10.3%)、局部感染(384例,8.3%)、渗漏(279例,6.0%)、皮肤糜烂(188例,4.1%)；464例(10.0%)患者发生严重并发症,最常见的是全身感染(163例,3.5%)和蜂窝织炎(47例, 1.0%)，穿孔等严重并发症的发生率不到0.3%。本研究中有 4例患儿出现瘘口渗液，其中3例是由于肺炎咳嗽或过度哭闹导致腹压升高引起。所有患儿出院时无局部伤口感染、肉芽肿、皮肤糜烂等并发症。

综上所述，对于因各种原因导致经口喂养无法满足生理需求或需要长期管饲喂养的患儿来说，PEG是肠内营养的有效途径，建议由儿科消化科资深医生完成对患儿PEG的术前评估、术中操作及术后管理。此外，对于PEG的远期并发症及营养改善效果，值得我们开展长期随访和进一步的深入研究。