吴鸿泉 肖 雪

(广西医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科，广西南宁市 530021)

【提要】 脑脊液鼻漏是脑脊液通过颅底骨质缺损部位进入鼻腔鼻窦，临床表现为清亮的脑脊液从鼻腔流出。外伤、医源性、先天性、自发性以及肿瘤性是引发脑脊液鼻漏的主要原因。对脑脊液鼻漏相关的应用解剖、分类、临床表现和诊断，以及治疗现状和研究进展进行梳理和阐述，可为该病的早诊早治提供参考。

脑脊液鼻漏是由于外伤、先天性或自发性的原因，脑脊液经过缺损的硬脑膜，并通过破损、破裂或变薄的颅前窝底、颅中窝底或其他部位进入鼻窦鼻腔中的现象。其在临床上表现为清亮液体从鼻腔流出。由于蛛网膜下腔与鼻窦鼻腔的异常相通，脑脊液鼻漏患者发生逆行性脑膜炎的风险较高，严重影响患者的生活质量和生命安全。因此，临床上有必要提高对脑脊液鼻漏的诊断及治疗能力。基于此，本文对脑脊液鼻漏相关的应用解剖、分类、临床表现和诊断，以及治疗的现状和研究进展作一综述，为脑脊液鼻漏患者的早诊早治提供参考。

1 脑脊液鼻漏相关的应用解剖

在外伤、先天性或自发性因素的促使下，脑脊液常经过颅前窝底及颅中窝底进入鼻腔后流出。故而脑脊液鼻漏的诊断首先应大致认识与其相关的颅前窝底、颅中窝底及蝶窦气化程度的应用解剖。

1.1 颅前窝底 颅前窝底将颅前窝与额窦、筛窦和眼眶相分隔。颅前窝前方的额骨组成了颅前窝的底并形成额窦后壁；筛板、筛顶和侧板自内而外构成了鼻腔以及前组筛窦的顶壁；而在颅前窝底的后方，筛骨平台和蝶骨平台构成了后组筛窦和蝶窦的顶壁。筛前动脉则通过筛前孔经眶颅管迂回颅内后进入鼻腔[1]。由于解剖的原因，筛前孔、筛顶、筛板、额窦后壁和蝶窦的薄层顶壁均易因外伤而出现缺损，从而导致脑脊液鼻漏[2]。

1.2 颅中窝底 颅中窝底将颅中窝和蝶窦、鼓室乳突腔相分隔。在颅中窝底的前方，蝶骨体形成鞍底，而在颅中窝底的外侧，鼓室盖和乳突分别形成鼓室腔和乳突气房顶。由于颞骨的咽鼓管连接鼻咽部及鼓室，当耳部或颅底手术(如经迷路入路桥小脑角区肿瘤切除术)、受外伤后，脑脊液可由鼓室经咽鼓管流入鼻咽部，导致脑脊液耳鼻漏[3]。

1.3 蝶窦气化程度 蝶窦气化程度也是影响脑脊液鼻漏的重要因素。蝶窦气化因人而异，且根据其在斜坡及外侧的气化延伸情况可以有不同的分类：蝶窦气化向前可以朝床突延伸，向外可以朝蝶骨大翼延伸，下外侧可以向翼突延伸，向后可以朝斜坡延伸。蝶窦过度气化会导致骨板变薄、变脆弱，从而引起术中医源性损伤或自发性脑脊液漏[4]。

2 脑脊液鼻漏的分类

2.1 外伤性脑脊液鼻漏 有研究报道约80%～90%的脑脊液漏患者有相关的外伤史，约30%～40%的外伤因发生颅骨骨折导致硬脑膜缺损，从而发生脑脊液鼻漏[5-6]。筛窦漏常发生于筛板、筛顶骨折或缺损，额窦漏常发生于额窦后壁骨折，蝶窦漏常发生于蝶骨平台、垂体窝、斜坡骨折等。根据是否有脑膜脑膨出又可细分为单纯脑脊液鼻漏和伴有脑膜脑膨出的脑脊液鼻漏。

2.2 医源性脑脊液鼻漏 研究显示约16%的脑脊液鼻漏患者是由于颅脑手术或经鼻内镜手术后引起的[5]，通常为鞍区或鞍旁区域的手术及经蝶-颅底手术。因此，术者应当仔细阅片、做好术前评估，例如通过鼻旁窦CT检查评价蝶窦是否过度气化，是否出现向后延伸至斜坡、鞍背，或向前延伸至蝶骨平台。由于约11%的患者存在蝶窦过度气化延伸至前床突的情况，约7%的前床突相关手术患者会出现术后脑脊液鼻漏[7]。此外，涉及筛窦、额窦的功能性鼻内镜手术或涉及乳突气房的开颅手术可能因术者术中操作不慎，也容易导致医源性脑脊液鼻漏。

2.3 先天性脑脊液鼻漏 先天性脑脊液鼻漏的患者通常伴随脑膜脑膨出。高分辨率CT检查可提示先天性骨质缺损，疝出的脑膜或脑组织进入周围的鼻腔、鼻窦或外侧。磁共振检查可以提示疝出物的性质(脑膜、脑脊液、脑组织或神经胶质组织)及其与周围组织的关系，如与嗅球、视神经、静脉窦的关系。当先天性脑脊液漏的部位累及颞骨时，通过影像学检查可见乳突气房软组织密度影填充，鼓膜完整的患者可表现为逆行性的脑膜炎，同时脑脊液可能通过咽鼓管流出而表现为脑脊液耳鼻漏。

2.4 肿瘤相关性脑脊液鼻漏 非外伤性脑脊液鼻漏还可能与颅内外肿瘤引起的颅底骨质破坏有关，如垂体大腺瘤在放疗后由于肿瘤缩小，也可能会引起脑脊液鼻漏。还有一些不常见的原因，如颅底纤维发育不良、胆脂瘤、颅内脊索瘤、黏液囊肿等，也可能引发肿瘤相关性脑脊液鼻漏。

2.5 自发性脑脊液鼻漏 自发性脑脊液鼻漏也可称为原因不明的脑脊液鼻漏，占该类疾病的4%，好发于中年肥胖女性[8]。其发病机制可能是蛛网膜颗粒吸收脑脊液的能力受损，导致颅内压波动性或持续性增高，继而引起骨质破坏及脑膜脑膨出。自发性脑脊液鼻漏的好发部位是筛板及蝶窦外侧隐窝，其另一个特点是漏口多发，因而这类手术的修补难度较高，术后复发率也较高。

3 脑脊液鼻漏的临床表现和诊断

3.1 脑脊液鼻漏的临床表现 脑脊液鼻漏最常见的表现为单侧或双侧鼻孔间断性或持续性流出清亮的不结痂液体，低头或头向一侧倾斜后症状加重，也可表现为睡醒后枕巾潮湿、夜间睡眠时易发生刺激性咳嗽。鼻漏症状不明显者可表现为反复的颅内感染。研究表明有15%～ 25%的外伤性脑脊液鼻漏引发了颅内感染[9]，发病一般多在颅脑外伤、手术或鼻旁窦手术后, 少数患者仅有轻微颅脑外伤史或喷嚏后发生鼻漏。根据不同的损伤位置，患者还有不同的临床表现，例如视力障碍、眶上神经分布区感觉消失、三叉神经上颌支分布区感觉消失等。

3.2 脑脊液鼻漏的定性检查 葡萄糖定量试验一般用于疑似脑脊液鼻漏的患者，通过检测漏出液中的葡萄糖含量来进行诊断，如葡萄糖检测结果大于1.7 mmol/L可评为阳性。另外还可以检测漏出液中的β2转铁蛋白或β示踪蛋白。β2转铁蛋白是脑脊液中的β1转铁蛋白去盐化后形成，在其他体液中不存在，因此可以排除血液、泪液和耳部分泌物引起的假阳性。β2转铁蛋白检测的灵敏度为87%～100%，特异度为71%～94%[10]。β示踪蛋白是在脉络丛和脑膜中产生的，有研究报道β示踪蛋白的检测费用更低，且具有更高的特异度和灵敏度[11]。

3.3 脑脊液鼻漏的定位检查 脑脊液鼻漏的定位诊断尤为重要，这涉及后续手术策略的制订和手术的成功与否。常用的定位检查方法如下：(1)硬性鼻内镜检查法。该法的优势在于可简单直观地定位漏口，可在内镜下对鼻腔顶前部、后部、蝶筛隐窝、中鼻道和咽鼓管咽口等位置进行仔细检查，必要时按压同侧颈内静脉可帮助发现漏口。(2)高分辨率CT检查法(high-resolution computed tomography, HRCT)。HRCT提供薄层扫描及多平面重建，可以很好地显示骨质缺损的位置，也是最常用的检查手段之一[12]。此外，HRCT也可以用作术中导航，但其弱点在于有多处骨质缺损的情况下难以判断硬脑膜缺失的位置，且难以判别临近正常部位的薄层或有裂隙的骨质。HRCT判断脑脊液鼻漏的灵敏度为84%～95%、特异度为57%～100%[13]。(3)磁共振脑池造影术(magnetic resonance cisternography, MRC)。MRC采用稳态自由进动技术，通过亚毫米级信号采集和多平面重建来评估颅底缺损情况。无论是否存在脑膜脑膨出，当蛛网膜下腔与颅外腔隙有脑脊液相通时，MRC的评估均呈阳性。但是MRC需结合HRCT进行评估，这样才能提供完整的脑脊液鼻漏信息。MRC诊断脑脊液鼻漏的灵敏度约为94%[10]。(4)CT脑池造影(computed tomography cisternography, CTC)。CTC仅能识别明显的脑脊液漏口，且需要结合HRCT进行辨别。在有活动性脑脊液漏的患者中，CTC的诊断灵敏度约为85%～92%，而在那些没有活动性脑脊液漏的患者中，其诊断灵敏度仅为40%[14-15]。由于CTC是侵入性检查，放射剂量高且需要进行腰椎穿刺，因此临床上的应用较少。(5)磁共振增强脑池造影(contrast-enhanced magnetic resonance cisternography, CE-MRC)。CE-MRC在T1加权像上可显示高信号的脑脊液漏口[16]，但同样需要结合HRCT评估骨质情况。CE-MRC对明显脑脊液鼻漏患者的诊断灵敏度约为92%～100%，而在脑脊液鼻漏不明显的患者中，CE-MRC的诊断灵敏度约为70%、特异度约为80%[17]。

4 脑脊液鼻漏的治疗

4.1 保守治疗与药物治疗 大多数外伤性脑脊液鼻漏可以通过保守治疗愈合，例如卧床7～10 d，保持头高位，避免咳嗽、搬重物等导致腹压增高的行为。此外，还可以使用如下药物治疗方案：(1)预防性使用抗生素。颅内与鼻腔相通可能会引发颅内感染，且有研究报道脑脊液鼻漏病程超过7 d会增加颅内感染的风险[18]。因此可以预防性地使用抗生素治疗脑脊液鼻漏，但是目前尚无确切证据支持预防性使用抗生素可以降低颅内感染的发生风险[19]。(2)预防颅内压增高。乙酰唑胺最初作为利尿剂应用于临床，后来有学者提出乙酰唑胺可用于降低颅内压，其可能的机制为脉络膜丛中广泛分布着碳酸酐酶，而乙酰唑胺是碳酸酐酶的抑制剂，可以减少脑脊液的产生。然而Gosal等[20]的研究表明，乙酰唑胺不能减少脑脊液鼻漏，反而可能由于其副作用引起腹泻、代谢性酸中毒等并发症。(3)腰大池置管引流。腰大池置管引流可以通过降低颅内压来促进漏口愈合。但是也有研究表示腰大池置管引流对脑脊液鼻漏的整体预后无明显影响，而且脑脊液分流会诱发颅内感染和气颅[21]。

4.2 外科手术治疗

4.2.1 外科手术干预的指征[22]脑脊液鼻漏长期不愈或经保守治疗与药物治疗无效后，需行外科手术治疗。目前认为脑脊液漏的外科手术指征如下：(1)外伤性或医源性脑脊液鼻漏经保守治疗后无效的患者；(2)急性颅底损伤需要立即清创修复的患者[23]；(3)颅底肿瘤导致颅底缺损的患者；(4)反复脑脊液漏并发化脓性脑膜炎的患者；(5)先天性脑脊液漏的患者[24]。

4.2.2 脑脊液鼻漏修补术 脑脊液鼻漏通常通过开颅手术进行修复，但由于开颅手术创伤大，脑组织受牵拉大，操作困难，尤其对蝶窦顶壁和后壁的漏口很难辨别。随着内镜技术的发展，临床研究发现鼻内镜可清晰地暴露鼻腔顶和鼻窦腔的解剖结构，更好地辨认漏口位置，故而鼻内镜被广泛地应用于脑脊液鼻漏修补术中，并以高成功率和低死亡率成为当前公认的良好术式。经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术的平均成功率可达90%[22]。

4.2.2.1 修复方法 脑脊液鼻漏修补术的具体修复方法可分为肌肉填塞法或复层法[25]。(1)肌肉填塞：取大腿肌肉剪碎后用于填塞漏口，在颅底骨质外侧覆盖阔筋膜，将生物蛋白胶注射于阔筋膜外侧，随后覆盖吸收性明胶海绵并填塞碘仿纱条；(2)复层法：将阔筋膜或人工硬膜等移植物覆盖在硬膜外腔，在鼻腔内再增加一层移植物如阔筋膜、颞肌筋膜、中鼻甲或鼻中隔黏膜瓣等，同样用生物蛋白胶注射于移植物外侧，覆盖并填塞术腔。

4.2.2.2 修复材料 脑脊液鼻漏修补术的原则是寻找漏口，恢复颅底完整性，在颅内和鼻腔鼻窦之间重新建立屏障，并保留鼻腔鼻窦和颅脑的完整性。手术操作时首先要寻找并确定漏口，刮除漏口周围的肉芽及坏死组织，随后建立移植床并用材料进行修补及压迫。当合并有脑膜脑膨出时，需要切除或者用电凝使其缩小后还纳入颅。修补使用的材料分为自体和非自体组织来源。自体组织包括脂肪、肌肉、阔筋膜、鼻黏膜、碎骨片等游离组织以及颞肌筋膜、带蒂颞肌瓣、鼻甲黏膜瓣、鼻中隔黏膜瓣等带蒂组织材料[26]；非自体组织包括人工硬膜、钛板及其他生物材料。自体和非自体组织来源的材料各有优势，应根据患者的具体情况进行选择。

4.2.2.3 二次修复的原因 准确判断病因、漏口定位及制订个性化的治疗方案是脑脊液鼻漏治疗成功的关键[27]。需要二次手术修补的常见原因如下：(1)存在多处漏口或第一次手术未充分暴露漏口，导致修补不完全；(2)术后并发感染，影响创面愈合；(3)颅内压过高；(4)修补材料覆盖不均匀或材料移位导致修复不密实；(5)术后护理不得当。

4.2.3 术后管理 脑脊液鼻漏修补术后护理是否得当直接影响患者预后，术后管理应注意如下要点[28]：(1)予患者半卧位，低盐饮食，避免咳嗽、搬重物等增加腹压的行为；(2)常规使用甘露醇降颅内压7 d，全身使用可透过血脑屏障的抗生素；(3)于术后7～10 d拔除鼻腔填塞物，拔除填塞物时注意观察漏口修补情况，并注意动作轻柔以避免影响漏口的密闭性。

5 小 结

综上所述，外伤性及医源性是导致脑脊液鼻漏的最常见原因，漏口好发于筛顶、筛板、蝶窦等部位。随着医疗技术的进步，经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术已经成为治疗脑脊液鼻漏的主要术式，其优势在于对漏口定位准确、创伤小、患者疼痛轻且预后良好。脑脊液鼻漏修补术通常采用肌肉填塞或复层法进行修复，而修复材料可根据患者的具体情况选择自体或非自体组织。虽然脑脊液鼻漏修补术已经是临床上应用娴熟的术式，但在修补材料、修补方式以及辅助治疗手段等方面还有待进一步的研究和应用，以期提高手术修补脑脊液鼻漏的成功率，保证患者的生存质量。