李增龙，刘钢，金龙

1 安徽中医药大学研究生院 安徽合肥 230038

2 安徽省中医院 安徽合肥 230000

鼻鼽，又称鼽嚏，最早记载于《礼记·月令》[1]。《黄帝内经素问·脉解篇》中说道：“所谓客孙脉，头痛、鼻鼽、腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛、鼻鼽、腹肿也。”[2]，认为邪气侵犯孙脉从而引发的头痛、鼻鼽、腹肿者，是阳明胃经、太阴脾经的病变[3]。鼻鼽临床的主要症状是鼻塞、鼻痒、流清涕、打喷嚏，主要伴随症状是鼻干、嗅觉下降、耳闷、结膜充血、流眼泪、眼部瘙痒、鼻出血、头昏头痛以及咽痒咳嗽[4]。《育婴家秘》提出“小儿之疾属胎毒者十之四，属伤食者十之五，外感者十之一二”；《万氏家藏育婴秘诀.伤食证》提出“小儿之病，伤食最多”[5]；《景岳全书.小儿则》提出“盖小儿之病，非外感风寒，则内伤饮食”[6]，可以看出历代诸家都强调脾虚食滞是小儿发病的重要因素，同时，西医治疗小儿鼻鼽复发率仍然很高，西药副作用较中药大，但目前对小儿脾虚食滞所致鼻鼽并无相关记载，本文通过健脾消导治疗小儿鼻鼽疗效显著，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料

本研究选取2020年12月—2021年5月安徽中医药大学第一附属医院耳鼻喉科门诊60例小儿鼻鼽患者，其中对照组男18例，女12例，年龄5～14岁，平均（8.50±1.63），病程12～30月，平均（19.47±5.25）个月，观察组男21，例，女 9例，年龄5～ 14岁，平均（9.33±1.46），病程9～ 28月，平均（20.43±4.96）个月，符合小儿鼻鼽脾虚食滞证中医辨证分型。两组资料在年龄、病程、病情轻重方面比较，差异均无统计学意义，具有可比性。

2 诊断标准

2.1 变应性鼻炎的诊断标准 参照2015年在天津制定的《变应性鼻炎诊断和治疗指南》[7]，且根据患者病史、症状及实验室检查确诊。

2.2 小儿鼻鼽脾虚食滞诊断标准 鼻塞，鼻痒，流鼻涕，喷嚏，鼻粘膜肿胀明显，色淡白，脘腹痞满胀痛、嗳腐吞酸、恶食呕逆、大便泄泻或臭秽，舌苔厚腻、脉滑[8]。

3 纳入、排除标准

3.1 纳入标准 ①同时符合上述变应性鼻炎西医诊断和中医诊断及中医证候诊断标准；②患者年龄5～14岁（医学界规定14岁以下为儿童，由于5岁以下儿童服用中药依从性较差，故纳入标准为5～14岁）；③患者依从性好，可接受中药；④自愿参加，服从医师安排，监护人签署知情同意书。

3.2 排除标准 ①不愿意参加本次实验研究的患者；②不符合变应性鼻炎的中医及西医诊断标准；③变应性鼻炎属肺卫不固、脾气虚弱、肾阳虚衰、肺经伏热证型者；④非变应性鼻炎，包括急性鼻炎、非变应性嗜酸细胞增多性鼻炎、血管运动性鼻炎、药物性鼻炎、萎缩性鼻炎等；⑤合并有其他鼻部疾病，如急慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻部良恶性肿瘤等。

4 治疗方法

4.1 对照组 丙酸氟替卡松鼻喷雾剂（生产厂家：GlaxoSmithKline，S.A，批准文号：H20140117）喷鼻（50ug/喷，120喷/瓶）2次/d，地氯雷他定糖浆（生产厂家：万特制药（海南），批准文号：H20100009）口服5～11岁，每晚5mL，11～14岁，每晚10mL；

4.2 观察组 在对照组治疗基础上加用保和丸，药物如下：细辛 3g，辛夷 6g，苍耳子 6g宣通鼻窍的基础上加用保和丸（山楂 10g，神曲 5g，半夏 5g，茯苓 10g，陈皮 5g，连翘 5g，莱菔子 10g），并根据患者症状临证加减，水煎服，1剂/d。

以上对照组及观察组各治疗2周，停药后随诊1月。

5 观察指标

（观察指标均为治疗2周，且停药随诊1月后症状评分）①鼻部症状总评分 （total nasal symptom score，TNSS）[9]：包括喷嚏、鼻塞、鼻痒、流涕4个症状。每个症状评分按：正常，0 分；轻度（症状轻微，容易忍受），1分；中度（症状明显，但能忍受），2分；重度（症状难以忍受，影响日常生活），3分。累计总分即为TNSS。②鼻部伴随症状评分 （Tolol Non Nasal Symptom Score，TNNSS）：包括流泪、鼻干、鼻涕后流、结膜充血、鼻、眼、耳部瘙痒、头痛头昏、鼻或口腔上颚疼痛、耳闷、咽痒咳嗽、嗅觉减退10个伴随症状。每个症状评分按：有（1分）；无（0分）。累计总分即为TNNSS。患者评分越高表示临床症状越重。③ 减分率=（治疗前TNSS评分一治疗后TNSS评分）/治疗前TNSS评分X100%。显效：中医症状评分减分率＞65%；好转：中医症状评分减分率26%～65%；无效：中医症状评分减分率＜26%。总有效率=显效率+好转率。④统计患者1月后小儿鼻鼽的主要症状及伴随症状积分比较。

6 统计学方法

用SPSS21.0软件进行统计分析。计量资料用±s表示，两组计数资料用两独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 2组临床有效率比较

观察组的有效率为80%，明显优于对照组的40%，差异有统计学意义。见表1。

表1 2组临床有效率比较

2 治疗组患者治疗后TNSS及TNNSS比较

治 疗 后 TNSS（3.93±2.900） 及 TNNSS（2.60±2.774）评分均优于对照组，P＜0.05，差异有统计学意义。见表2。

表2 2组治疗前后TNSS及TNNSS比较（±s）

表2 2组治疗前后TNSS及TNNSS比较（±s）

组别 TNSS TNNSS治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 9.37±2.723 7.30±2.996 7.20±2.107 6.40±2.799治疗组 9.53±3.003 3.93±2.900 7.40±1.940 2.60±2.774 P 0.823 0.000 0.704 0.000

讨 论

西医认为变应性鼻炎是指个体接触变应原后由IgE 介导的释放炎性介质、有免疫活性细胞以及细胞因子、炎性介质等参与的鼻部变态反应性疾病[10]。目前治疗上主要以鼻用糖皮质激素、抗组胺药、白三烯受体拮抗剂为主[11]。由于现在的小儿饮食结构发生了很大的变化，油腻食物明显增多，再加上小儿脾常不足，运化功能尚未完善，使小儿鼻鼽的发病率呈逐年增高的趋势。而通过传统的治疗，虽能有效控制症状，但极易复发。

总结中医对于小儿脾虚食滞而发鼻鼽的病因病机认识，有如下结论：中医认为食物进入脾胃后，通过脾胃的运化功能将食物腐熟成水谷精微，最终通过宣发肃降传导致人体的各个部位，濡养人体各个组织，由于小儿脏气虚弱，寒气在于脾胃之间，所以食物不能完全消化。而陈旧的食物未消化，新鲜的食物又进入胃中，脾气本来就虚弱，就更加不能运化水谷，最终导致食物越积越多，最终形成食积[12]。乳食壅滞中焦后，中焦气机阻滞，升降功能失常，脾胃运化的水谷不能上输于鼻窍，鼻窍失养，则发鼻鼽。总的来说，小儿生长发育迅速，但五脏的功能尚未充盈。脾胃就需要完成比成人更重的任务，久而气血两虚。出现以下恶性循环：在内，积食伤脾，脾虚生痰，痰贮肺道，久则生热伤肺，肺卫不固；在外，复感外邪则发为鼽涕，而食积日久致脾虚，脾土不能生金润肺，肺阴不足，阴虚内热，子盗母气。脾气则更虚。周而复始，形成恶性循环[13]，不能濡养鼻窍，出现鼻鼽症状反复发作。因此，以健脾消导为治则来治疗小儿鼻鼽也就取得了良好的成效。

健脾消导兼有中医治病八法中的消法及补法，也是中医儿科常用的内治法，运用于脾虚食滞引起的一系列疾病[14]。其中补法[15]是选用具有补益、滋养、强健等作用的药物，根据中医基础理论指导组成方剂，来补益人体气血阴阳，从而恢复五脏机能的一种治病方法。《素问·至真要大论篇》中提到：“虚者补之”，“损者益之”。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”。补法正是根据这些治疗原则制定的治疗大法。其代表医家李东垣就主张温补脾胃。汉·张仲景首次将消法[16]用于临床，至清·程钟龄明确提出消法为中医八法之一。 《幼幼集成· 食积证治》曰：“夫饮食之积，必用消导。消者，散其积也；导者，行其气也”，说明消食导滞法即用消法来消散饮食积滞，用导法调畅脾胃之气，气行则食积得以运化，使食积得以消除。

健脾消导的代表方有保和丸，保和丸最早记载于《丹溪心法·积聚痞块》中[17]，具有健胃消食导滞的功效。其消导之力较为平和，可在消导的同时不损正气，适合小儿服用。原方是由山楂、神曲、茯苓、半夏、陈皮、莱菔子、连翘7味药物组成。方中山楂[18]味酸而甘，尤善消油腻腥膻之食，重用为君。神曲[19]味甘辛温，善化酒食陈腐之积；莱菔子味辛甘平，长于消谷面之积，共为臣药。君臣合用，消食之力更著，可消各种饮食积滞。食积内郁，易于生湿化热，茯苓渗湿健脾，和中止泻；半夏、陈皮理气化滞，和胃止呕；连翘既可散结以助消积，又能清解食积所生之热，共为佐药。诸药合用，使食积得化，胃气因和，诸症自解。现代药理学研究，其中君药山楂富含Vc、VB2、胡萝卜素及多种有机酸，口服能促进胃中消化酶的分泌，并能提高酶的活性，促进消化，其中所含的解脂酶能直接帮助消化脂肪类食物，且能加强胃脂肪酶、蛋白酶的活性。对胃肠道平滑肌有显著的收缩作用[20]。王媛媛、卢景熙[21]在“运用保和丸治疗过敏性疾病验案三则”中曾使用保和丸治疗小儿过敏性疾病疗效显著。通过健脾消导来强健脾胃功能，消导积食，恢复脾胃运化之力，从而使其可化生水谷精微，濡养鼻窍。

通过表1及表2可以看出，观察组的治疗效果远远高于对照组，这个结论说明，激素及抗组胺药虽可以很好的改善患儿的临床症状，但当再次接触过敏源或抵抗力下降时，小儿变应性鼻炎的复发率仍然很高，而当在西药的基础上加用健脾消导治疗可以很好的改善患儿的体质，从而进一步调节患儿自身正气，以达到对过敏源很好的免疫效果。本研究运用健脾消导治疗小儿脾虚食滞型鼻鼽疗效显著，同时，复发率也得到了极大的控制。说明健脾消导在脾虚食滞型鼻鼽治疗中具有较高的临床疗效，能够有效改善患者不适，提高其生活质量，值得临床应用和推广。但该研究存在样本量的问题，还有待进一步的观察和研究。