蔡胜男，张小卿，董佳梓

辽宁中医药大学针灸推拿学院 辽宁沈阳 110847

在全球范围内，卒中是导致死亡的第二大常见原因，以及导致残疾的第三大常见原因[1]。卒中后，约25%的患者会损伤运动神经元或小脑，因此丧失了正常发音的能力，被称为构音障碍[2]。卒中后构音障碍（Post-stroke dysarthria，PSD）是一种具有多种体征的运动性语言障碍和症状，其特点是与语言发音相关的肌肉麻痹无力、张力异常或运动不协调而出现的言语障碍，主要临床表现为发音困难、发音不准、口齿不清、声调韵律失常等。构音障碍的影响不仅仅是生理功能，还可能导致较差的自我认同，社会和情感上的困扰，甚至出现抑郁、自杀倾向等[3]。

言 语 康 复 训 练（speech rehabilitation training，SRT）通常被作为PSD的常规治疗方案[4-6]。为了提高上述功效，针灸作为一种辅助疗法，已受到越来越多的关注与应用[7]。并且，更多的循证医学证据表示针灸可以改善运动功能，感觉功能及其他神经系统的功能障碍[8-10]。然而，目前国内仍鲜见针灸结合言语康复训练治疗PSD的系统评价及META分析文献发表。现将国内外针灸结合言语康复训练（acupuncture combined with speech rehabilitation training，ACWSRT）治疗PSD的临床研究文献进行质量评价及META分析，旨在确定ACWSRT治疗PSD的有效性。

资料和方法

1 资料来源

通 过 检 索 PubMed、Embase、Cochrane Library、中国期刊全文数据库（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、维普数据库（VIP）、万方数据资源系统（WF）中针灸结合言语康复训练治疗卒中后构音障碍临床随机对照研究文献。

2 检索策略

采用计算机检索与手工检索结合的检索策略。

2.1 计算机检索 中文检索词“卒中”“构音障碍”“针灸”“言语康复训练”“电针”“舌针”“穴位注射”“随机对照试验”。英文检索词“dysarthria”“stroke”“speech rehabilitation training”“electroacupuncture”“tongue acupuncture”“acupoint injection”“RCT”）。 检 索 时限均为建库至2021年1月。

2.2 手工检索 严格按照纳入排除标准，手工查阅辽宁中医药大学图书馆内目录索引书籍，包括针灸文献索引2册，现代针灸文献精粹2册，针灸学文献索引2册，耳鼻咽喉科中文文献资料索引2册，全国报刊索引1册，医学专题索引1册。

3 PICOS标准

3.1 对象（Participants） 符合公认的诊断标准，明确诊断为卒中后构音障碍，不论性别、种族、年龄、持续时间等基线特征，但必须具有可比性。排除被诊断为帕金森氏病、脑瘤、失语症等其他病因导致的构音障碍。

3.2 干预（Intervention） 采用针灸（包括电针、舌针、项针、穴位注射等）结合言语康复训练（ACWSRT组），不区分针具种类、行针手法、取穴。

3.3 对照（Comparison） 仅采用言语康复训练（SRTA组），即包括发音在内的常规言语、语音、韵律和呼吸训练。

3.4 结局（Outcome） 主要结局指标包括临床疗效、Frenchay构音障碍评价量表评分及评级、语音清晰度、安全性。

3.5 研究类型（Study design） 必须为随机对照试验（RCT），排除同一试验重复发表、试验设计不严谨及所有非RCT研究。

4 研究选择

使用NoteExpress3.2筛选并排除重复研究。三名研究人员独立选择了基于1.3列出的PICOS标准。前两个研究人员通过筛选标题、摘要，以及全文排除了不合格的研究，并注明排除的原因。如果有分歧，则第三位研究人员将做出最终决定。数据或查询不完整通过电子邮件联系原始作者。

5 数据提取

两名研究人员独立地整理了数据使用包含预先指定的标准数据提取表格。提取的信息包括作者，出版年份，诊断方法，样本量，平均年龄，病程，干预措施，治疗持续时间，结局和不良事件。

6 文献质量评估

使用Cochrane Collaboration推荐的“偏倚风险评估工具”进行方法学质量评估，包括：①随机序列的产生和分配隐藏；②受试者和人员的盲法；③结果评价的盲法④结果数据不完整；⑤选择性报告；⑥其他。

7 数据处理

使用RevMan5.4软件（Cochrane）进行META分析。采用Q检验结合卡方检验对纳入文献进行异质性检验，P≥0.1，I2≤50%时提示异质性存在的可能性小，采用固定效应模型；P＜0.1，I2＞50%则提示异质性存在的可能性大，需进一步分析异质性来源，如无明显临床异质性，则选择随机效应模型进行合并分析。对于二分类变量数据采用相对危险度（relative risk，RR）及95%可信区间表示。连续性变量数据选择权重均数差（WMD）及95%可信区间作为效应尺度指标，P＜0.05为差异有显著性统计学意义。并使用Egger，s定量检验（Stata 16）分析此次研究潜在的发表偏倚。

结 果

1 纳入研究的特征

初检出相关文献827篇，经逐层筛选后，最终纳入30篇文献，英文文献1篇，中文文献29篇。30项符合条件的研究均在中国进行，并于2005年—2020年发表；三臂试验10次，两臂试验20次。见图1、表1。

碳酸钠浓度对APT的化学组分的影响如表2所示。由表2可以看出，与原矿相比，随碳酸钠浓度的增大，APT-Na中的 SiO2的相对含量基本保持不变，而Al2O3和MgO的相对含量减少，这可能是由于Na+与APT中的Al3+和Mg2+发生了离子交换的结果[17]。

表1 纳入研究的基本特征

图1 文献筛选流程及结果

1.1 参加者 研究共纳入ACWSRT组患者1298名，SRTA组患者1291名。有4项研究未报道年龄 外[13，16，23，29]，其 他 25 项 研 究 的 患 者 平 均 年 龄 为（49.7～64.5）岁。病程为3.5d～4.6mon。

1.2 介入 治疗时间从19d～3mon不等。10项研究 采 用 体 针 疗 法[11，14，22，25-26，31-32，36，38，40]，2 项 研 究 采用电针疗法[12-13]，4 项研究采用项针疗法[15，17，30，33]，10 项研究采用体针与舌针结合的疗法[16，18-21，23，29，34-35]。多数研究中针刺的频率为1次/d，持续时间为20～30min。共有34个穴位被应用到PSD的针灸选穴中。频率最高的五个穴位分别是金津、玉液、廉泉、百会、风池。言语康复训练包括呼吸研究、舌训练、放松训练、发音训练、韵律训练、腭咽训练等。多数言语康复训练的频率为研究时间为每天1次或2次，每次20～ 40min。

1.3 结局指标 28项研究采用临床反应率作结局指标，6项研究采用改良Frenchay构音障碍评价法[15，18，21，34，36-37]，3 项研究使用言语清晰度评估[20，22，32]，3 项研究对生活质量进行了评估，但采用了不同的量表（WHOQOL-100，WHOQOL-BREF，SS-QoL）[24，28，35]。

7项研究报道了不良事件，包括出血、疼痛、晕针等[16，18，20-21，23，25，29]，但没有说明不良事件出现次数。

续表1 纳入研究的基本特征

2 纳入文献方法学质量评估

见图2-3。30项研究中有15项报道了随机序列的产生方法，包括随机数字表、计算机生成、密封信封等[13，17-21，26，28，30，32，33，35，38-40]。 但 有 4 项 研究 使 用 了 非随机性方法，例如根据医院生成的序列或编号系统[12，15，22，29]。2项试验的分配方案隐藏被评估为低风险[21，26]。2项研究提及盲法，被评估为低风险[19，20]。7项研究提及剔除、脱落的病例[16，19-21，26，37，39]，但只有 1 项采用了意向性治疗分析[20]。

图2 文献风险偏倚总结图

3 META分析结果

3.1 临床反应率 见图4。28项研究采用临床反应率作为结局指标，统一将痊愈、显效、有效划为有效，无效划为无效，ACWSRT组涉及病例数1237名，SRTA组涉及病例数1222名。异质性检验，P=0.03，I2=36%，纳入文献无明显统计学异质性，采用固定效应模型进行统计分析。计数资料合并风险比RR=1.34，95% 可信区间 [1.28，1.40]，森林图结果：效应检验值Z=13.16，P＜0.01，表明ACWSRT组有效率显著优于SRTA组。

图4 临床反应率

3.3 语音清晰度 见图6。在3项测量语音清晰度的研究中，META分析显示在ACWSRT组和SRTA组之间无统计学差异（MD=4.68，95%CI[-0.89，10.26]，P=0.89，I2=0%），森林图结果：效应检验值Z=1.65，P＜0.01（图5）。

图5 改良Frenchay构音障碍评价法

图6 语音清晰度

3.4 生活质量 3项研究评估了生活质量，META分析显示在使用世界卫生组织生命质量问卷调查的2项研究中，对其进行合并分析后发现ACWSRT组显著优于SRTA组。在所有四个领域中：生理领域MD=29.47（95%CI[25.16，33.78]，P＜0.01，I2=0%），心理领域 MD=25.60（95%CI[21.69，29.51]，P＜0.01，I2=0%），社交关系领域 MD=23.32（95%CI[19.17，27.48]，P＜0.01，I2=0%）和环境领域 MD=32.93（95%CI[28.86，37.00]，P＜0.01，I2=0%）。

3.5 安全评估 由于7项研究所报道的不良事件没

图3 文献风险偏倚分析图

有标准化，且并不是严重或频繁发生的安全事件，因此没有进行安全评估方面的定量分析。

4 发表偏倚

漏斗图结果：图形基本呈倒漏斗型对称分布。Egger，s检验结果，P=0.088＞0.05。考虑存在发表偏倚的可能性较小。

图7 漏斗图

讨 论

目前主要采用言语康复训练干预卒中后构音障碍，尚无特效药物，单纯的言语康复训练具有一定疗效，但对重度构音障碍的治疗效果并不十分理想[43]。近年来，ACWSRT治疗PSD的临床研究已积累了不少，均证实ACWSRT有一定疗效，但缺乏多中心、大样本临床随机对照研究，且目前多数临床试验设计不够严谨，影响了试验结论的可靠性[44]，且尚未有研究对ACWSRT治疗PSD的临床研究进行系统评价。

在这项META分析中，共有30个RCT纳入进来，涉及2589名患有PSD的受试者。并且研究的结果适用于不同的年龄、不同的病程，但由于未纳入因卒中之外的其他病因引起的构音障碍，因此本研究结果不适用患有如帕金森氏症或脑肿瘤等构音障碍的患者。有28项研究使用临床反应率作为结局，采用了Frenchay构音障碍评价量表评估患者治疗前后的情况，Frenchay构音障碍评价量表是目前我国评估构音障碍使用最广泛的评估指标，基于此评价量表的评级、症状积分、综合疗效均可反映疗效[41，42]。

我们的研究表明，与单纯的言语康复训练相比，额外的针灸疗法对临床有效率的提高，具有积极的作用，并且没有发生严重的不良事件。7项研究改良版FDA的meta分析虽然显示ACWSRT组显著优于 SRTA 组（MD=5.23，95%CI[3.20，7.27]，P＜0.01，I2=89%），但表现出明显的异质性，细查这7篇文献后发现，其中4项研究采用改良版FDA评为a项的数量（单位为项），3项研究采用改良版FDA评分（单位为分），因此采用亚组分析，表现为较低的统计学异质性。

这些针刺技术中，舌三针的出现频次较高，出现在 11 项研究中[16，18-19，21，23，24，26，29，33-35]，一般第一针刺在上廉泉，第二针和第三针刺在上廉泉旁开1寸处。并且常见2个穴对，分别是金津、玉液和百会[16，18-19，21，23，26，29，33-35，39-40]，以及金津、玉液、廉泉和风池[11，14-15，20，22，24，38]。

本研究存在的局限：①缺乏多中心、大样本临床随机对照研究文献；②方法学质量偏低，多数文献均提及随机设计，但未提及具体随机方法的操作，并且有4项研究使用了错误的非随机方法，仅2项研究[21，26]提及分配方案隐藏，这些都会影响论证强度；③纳入研究的文献提及的随访情况较少，远期效果难以判断；④一些由于阴性结果而未发表的文献可能会带来发表偏倚。因此，今后临床研究应更加规范设计，采用正确的随机方法，使用分配方案隐藏及盲法，使用标准化的针灸RCT方案，包括方案设计，针刺技术，结果评估和试验报告，遵循CONSORT2010声明进行研究。

总而言之，本次meta分析表明ACWSRT是一个可以进一步改善PSD言语功能的疗法，选穴多以舌、咽喉、颈项局部穴位为主，局部选穴的选穴原理可能是通过刺激迷走、舌咽等神经末梢调节肌肉灵活性及协调性[45]。因此，对于卒中后构音障碍临床可考虑采用针灸配合言语康复训练，可更好地提高临床效果，促进患者言语功能的康复，提高其生存质量。