陈沛裴青娴 谭愿

武汉市第一医院耳鼻咽喉科（武汉 430022）

三叉神经是一支与面神经功能联系密切的颅神经，分出眼神经、上颌神经和下颌神经三大分支，其中下颌神经包含咬肌神经、颞深神经、翼外肌神经和下牙槽神经等运动神经[1]。自Spira在1978年首次将咬肌神经应用于面瘫修复后，作为三叉神经运动分支的咬肌神经和颞深神经，均被证明是面神经功能修复重建的理想选择[2,3]。并逐渐成功地用于修复面神经损伤、作为寄养神经用于跨面神经移植术或作为晚期面瘫动力重建时带血管神经蒂游离肌瓣的支配神经[4-9]。

1 三叉神经运动分支临床应用解剖

1.1 咬肌神经解剖特点

咬肌神经起于三叉神经下颌支前干，自卵圆孔出颅后与咬肌动脉伴行，经翼外肌上缘向外并在下颌关节与颞肌之间跨过下颌切迹，走行进入咬肌深面[1](见图1[10])。在颧弓下缘平面以上走行的咬肌神经受颧弓遮挡不易暴露，而颧弓以下咬肌神经较长且易于解剖，可进行无张力的神经吻合、避免吻合处神经轴索损失、缩短肌肉再神经化时间[11]。乔晋晟等[11]40例的解剖研究表明，咬肌神经走行在颧弓下缘、下颌颈前缘和咬肌浅层后缘构成的颞下颌前三角内，面神经的颞支与颧支分支也走行于该三角的浅层。泰国学者[12]的28例解剖研究表明，咬肌神经走行在颧弓下0.8±0.2cm、耳屏前3.7±0.4cm、距咬肌筋膜表面深约1.1±0.2cm和颞下颌关节后界前约1.7±0.2cm处。所以，通常在耳屏前3cm、颧弓下1cm和咬肌筋膜深约1～1.5cm处寻找咬肌神经[13]。

李曦光等[14]发现，咬肌神经发出多个分支，表现为单干型、双干型和三干型，神经直径也逐渐变小。乔晋晟等[11]报道咬肌神经在颧弓下缘处至发出第一分支的这段神经直径为（1.12±0.18mm～1.18±0.18mm），和面神经颞支（1.00± 0.15mm～1.03±0.22mm）、颧支（1.10±0.16mm～1.18±0.26mm）以及颊支（1.32±0.16mm～1.39±0.23mm）的直径相匹配，因此最适用于神经吻合。虽然和面神经下颌缘支及颈支直径也相匹配，但因距离较远易造成吻合处张力过高而较少应用。Lasso等[15]用胆碱乙酰转移酶(ChAT)免疫组织化学标记技术测量，发现咬肌神经第一和第二分支之间或者第一分支的神经有足够的运动轴突，是神经移植的理想选择，或作为晚期面瘫动力重建时带血管神经蒂游离肌瓣的支配神经。

1.2 颞深神经解剖特点

颞深神经作为三叉神经下颌支的另一分支，在颞下窝内发出前、中、后分支，至穿入肌束处的距离分别为42-51mm、38-46mm和26-40mm，三分支的直径分别为0.54±0.12mm、0.50± 0.16mm和0.49±0.18mm[16]。颞深神经前支和三叉神经感觉分支颊神经一起，穿过翼外肌上下头之间后支配颞肌前部，中支和后支则走行在翼外肌上头表面，中支分支或主干也可穿过翼外肌上头(21例，58.3%)[17]。Dauwe等[18]发现，中支通常在耳屏前约4.1cm（3.7～4.5cm）处越过颧弓，沿肌纤维向上终止于颧弓上方2.5 cm外的肌肉，故有足够的神经移植长度(见图2[18])。但Karagoz等[16]发现，颞深神经前支和后支分布恒定，部分病例未发现中支。Hwang等[19]则认为颞深神经前支具有解剖一致性。可见，颞深神经中支最具解剖一致性和理想长度，常用于眉部和眶周的动态修复，在中支不存在时，前支的位置、直径和长度被认为是最适合于眼轮匝肌神经移植的选择[16,18]。

图2 颞深神经中支解剖与轴索数量解剖示意图[18]Fig.2 Anatomy of middle branch of deep temporal nerve and quantitative anatomy of axons[18]

2 三叉神经运动支移植修复的优劣

2.1 三叉神经运动支的优势

神经移植修复面瘫，一般认为需要800～1000个神经轴突到达神经肌肉接头才足以重建面部运动功能。一系列研究报道表明，咬肌神经轴突数量通常可达约1500～2700个，颞深神经的中支在颧弓水平平均有1469个轴突，在颧弓上方3cm处平均有534个轴突(见图2[18])，因此，咬肌神经和颞深神经移植修复后均可以提供足够的神经冲动，获得与健侧相称的面肌运动强度[3,13,18]。三叉神经运动分支和面神经分支解剖距离较近，可以在一个手术切口内同时暴露面神经主干和其远端分支，避免了使用神经桥接移植造成两个神经吻合处的神经冲动损失。此外，咬肌神经-面神经转位术后，患者面部对称性更佳，虽然跨面神经移植术后自发性微笑比例更高，但患者满意度一般，且跨面神经移植往往需要二期手术，在此期间，患侧瘫痪肌肉还有进一步萎缩的风险[20]。

2.2 三叉神经运动支移植并发症

三叉神经运动支移植后供区并发症相对较少，在Murphy[21]对13篇183例咬肌神经面神经吻合术的Meta分析中，仅12例出现了咬肌萎缩、咀嚼时口部不适、术区感染，血肿、出血等。王炜等[22,23]认为颧弓下咬肌中度萎缩，可能因为咬肌神经移植时损伤了它的细小分支，造成了中层和深层咬肌的废用性萎缩。但通常咬肌神经与颞深神经有丰富的神经分支交通，所以切断移植一个分支，不会造成严重的咬肌功能障碍，而且同侧或对侧的颞肌、翼内肌、翼外肌等可以提供功能代偿[3,24,25]。颞深神经也有2～3个分支，且颞肌还有咬肌神经的分支提供神经支配[18,19]。Biglioli等[26]对完全性面瘫患者用耳大神经桥接咬肌神经与面神经，术后1例患者因形成咬肌瘢痕出现张嘴受限，但经过3周物理治疗，口腔能完全张开且不影响进食。而在使用舌下神经、副神经转位进行面瘫动力重建时，常会有半舌萎缩、发音和吞咽障碍[21,27]，以及转颈和耸肩受限等[21]。此外，与舌下神经常直接与面神经主干吻合相比，咬肌神经移植术后联带发生率较低，因咬肌神经常吻合面神经分支，而分支与主干相比轴突数量减少，神经再生离散度也减少，联带和面部整块运动发生率也会降低[21]。

3 三叉神经运动支神经移植的临床应用

3.1 面瘫修复时机

面瘫的病因、病程、神经功能与肌肉活力，还有患者全身状况和预期康复目标，均需要综合评估后才能制定面瘫修复策略[28]。如果面神经近端无法吻合，或者面瘫后6-18个月内临床或肌电生理学证实面神经功能不可逆，可尽早进行神经移植[29]。而当面瘫18-24月时，神经移植恢复效果较差，但仍有面瘫20-24月患者，使用咬肌神经联合其它神经移植修复手术，获得满意面肌功能和美学恢复效果的临床报道[30]。

3.2 三叉神经运动支移植方法

三叉神经运动支移植修复方案多样，临床工作中既有Altamami使用咬肌神经与面神经主干直接吻合，获得比舌下神经移植更好的面部运动恢复效果报道[27]。也有Biglioli等[26]使用耳大神经桥接咬肌神经与面神经主干，从而减少神经吻合张力获得更好眼睑闭合的临床经验。Hontanilla[20]和Wang[22]等将咬肌神经与面神经远端分支吻合，获得了满意的口角运动与微笑效果。三叉神经运动分支与面神经吻合同时，还可联合跨面神经移植、舌下神经-面神经转位等修复手术。Yoshioka等认为神经联合移植可以分别修复面中部和面下部表情运动，使联带运动最小化并减少供区并发症的发生[31,32]。

临床工作中也有颞深神经修复面瘫的报道，Banks等[33]应用颞深神经转位吻合面神经远端分支手术，术后5例患者eFace动态评分表明改善明显，咬牙微笑时口角偏移6.70±1.74mm，他们认为选择颞深神经作供体神经，可以保留咬肌神经以备可能的再次神经移植手术，或是手术失败后作为游离股薄肌移植时的供体神经选择。Mahan等[2]应用颞深神经中支与面神经颞支吻合，联合咬肌神经与跨面神经移植术，术后6月患者获得满意的面部笑容和闭口闭眼动作，2年后肌电图检测证明神经支配成功。

3.3 三叉神经运动支移植与晚期面瘫

晚期面瘫超过24个月时，带血管神经蒂的股薄肌移植被认为是最好的修复选择，而咬肌神经常被作为移植神经与闭孔神经前支吻合[6,7]。Faris和王成元等使用此种手术，报道了患者术前与术后口角移动距离的改善，分别为-2.2mm与7.9mm，-1.2±3.1mm和6.1±3.5mm[5,8]。还有学者使用咬肌神经和交叉面神经双神经移植支配，分别端端和端侧吻合闭孔神经，获得对称的自发微笑[9]。晚期面瘫的口眼联带运动，在化学去神经或物理治疗失败后，也可使用咬肌神经移植进行治疗[12,34]。具体方法为将咬肌神经与产生最佳微笑和最少联带的面神经分支吻合，同时选择性切断引起联带的面神经分支，可能机制为切断颧肌复合体中支配眼睑的神经阻止联带运动，再通过吻合咬肌神经增强微笑动作。静息时面肌张力的改变改善了面部对称性，切断支配眼轮匝肌的神经消除了不自主的口眼联带运动[12,34]。但类似案例报道比较少，临床适用还有待研究。

4 三叉神经运动支修复面瘫预后

4.1 面部运动恢复情况

三叉神经运动支修复面瘫后面部运动恢复早晚不一，受面瘫病因、面瘫程度以及手术方式等影响。在Murphey等[21]的观察研究中，纳入的13篇文章中6篇使用咬肌神经与面神经主干吻合，其余7篇则与面神经分支吻合，吻合颊、颧分支和与吻合主干相比，术后面部运动恢复更快，分别为3.76月和5.76月，最合理的推测是面神经主干距离面部靶肌肉远，神经再生修复和传导距离长；使用耳大神经桥接吻合的面部运动则比直接吻合恢复慢，分别为6.24个月和4.06个月。

面瘫修复后面颊部和口角运动恢复早且明显。Yoshioka等[31]进行咬肌神经-面神经颧支、舌下神经-面神经颈面干和跨面神经移植的联合手术，术后3-5月咬合咀嚼最先诱发面颊运动。马赛等[24]对6例腮腺手术后面瘫患者使用咬肌神经吻合，术后颊支及颧支支配面肌改善最明显，其次为下颌缘支，而颞支支配区未见改善。因为面神经颧支和颊支较为粗大易于吻合，且有丰富的神经交通分支，而颞支与下颌缘支较细小、吻合困难而较少使用，二者之间也缺少神经交通支。自发性微笑理论上只能由面神经本身激发，但Wang[22]和Van[35]等报道在咬肌神经-面神经吻合术后，一部分患者可获得近乎对称、无需咬牙诱发的自发微笑，分析“咀嚼中枢”可能适应性变化为“面部运动中枢”，或者是三叉神经与面神经外周分支有交通所致。

4.2 康复训练影响

面瘫神经移植修复后，康复锻炼对恢复面部静态、运动以及减少术后并发症有积极意义[6,22,24]。但目前关于面部康复训练尚没有标准化指导流程，也没有何时开始康复训练的一致结论[21]。王炜等[22]肯定了术后康复训练的重要性，主张术后第5周开始生物回馈训练。Hontanilla等[20]在计划手术同时就给患者康复训练建议，由患者个人在术后1月开始每天在镜子前微笑训练10分钟（跨面神经移植在二次手术后1月），连续训练6月，前期训练用咬牙咀嚼动作激发面肌运动以达到运动分离，继后尝试不完全咬牙或轻轻磨牙来“触发”微笑动作。

4.3 面瘫神经移植恢复影响因素

临床观察也表明，年龄和性别等对面瘫神经移植修复效果产生影响。有报道女性在面瘫康复训练中获益更多，可能因女性在日常生活中比男性笑得更多，更易形成大脑微笑可塑性，而且女性对失神经支配和肌肉萎缩的抵抗力更强[36]。Hontanilla等[6]报道，36例股薄肌移植修复面瘫患者中，女性自发微笑的发生率（72%）和出现时间（329天）明显优于男性（44%和623天）。Sforza等[37]的14名咬肌神经移植患者中，出现自发性微笑的5位患者中4位为女性。

王炜等[22]发现，40岁以上施行咬肌神经转位吻合面神经分支的患者，术后面肌运动恢复时间与年龄呈正相关，其中年龄最大的70岁患者恢复时间最长，功能恢复也最差。而Altamami等使用Sunnybrook面部分级系统和Mann-Whitney检验观察发现，儿童和成人均能获得三叉神经运动支修复面瘫的满意效果，患者年龄与术后恢复没有相关性[27,30,33]。

5 结论

三叉神经的运动分支咬肌神经和颞深神经，因其与面神经解剖位置毗邻、解剖构成相似等生理特点，已逐渐广泛、多样的应用于不同原因、不同程度的面瘫患者功能修复重建中，患者可以获得较好的面部功能恢复效果，且供区肌肉萎缩、功能受限等并发症少，具有良好的临床应用前景，但目前国内外尚缺乏面瘫修复的治疗指导意见和全面评估手段，有待更深入的临床观察和总结完善。