文艺吕萍丁大雄杨风波冯勃

1成都中医药大学附属四川省康复医院耳鼻咽喉头颈外科（成都 611130）

2川北医学院附属医院耳鼻咽喉头颈外科（南充 637000）

3中国人民解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科医学部国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心聋病教育部重点实验室聋病防治北京市重点实验室（北京 100085）

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2018.01-2019.12于解放军总医院住院治疗的单侧突聋患者，纳入标准参考《突发性聋诊断和治疗指南(2015)》[1]。排除标准：(1)病程超过30天，住院治疗时间少于5天；(2)年龄＜18岁；(3)妊娠；(4)通过专科检查和影像学检查发现有中耳病变及蜗后占位病变；(5)有明确病因者。

1.2 研究方法

收集患者的一般资料和全身疾病史，统计分析突聋患者的共患病现状和疾病对突聋发病及预后的影响。

1.3 统计学分析

运用SPSS 22.0软件进行统计学分析，分类资料采用卡方检验或Fisher精确检验进行比较，等级资料的比较采用Mann-Whitney U Test或Kruskal-Wallis H Test，双向有序等级资料进行Spearman秩相关检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床发病特征

本研究共纳入349例患者，男188例(53.9%)，女161 例(46.1%)，左耳 188例(53.9%)，右耳 161例(46.1%)。患者年龄18-89岁，平均年龄47.62±13.91岁，发病中位数为49岁。发病前有诱因者共101例(28.9%)，依次为劳累或睡眠不佳59例(16.9%)、受凉史27例(7.7%)、情绪波动21例(6.0%)、饮酒6例(1.7%)。病程中伴随症状发生依次为耳鸣329 例(94.3%)，耳闷 212例(60.7%)，眩晕 195例(55.9%)，耳周麻木 50 例(14.3%)，听觉过敏 9 例(2.6%)，自听增强6例(1.7%)。纯音听阈分型：低频下降型22例(6.3%)，高频下降型19例(5.4%)，平坦下降型119例(34.1%)，全聋型189例(54.2%)。耳聋程度分级：轻度 17例(4.9%)，中度 52例(14.9%)，重度89例(25.5%)，极重度191例(54.7%)。

2.2 治疗效果

349例患者经过治疗后，共痊愈39例(11.2%)，显效 56例(16.0%)，有效 56例(16.0%)，无效 198例(56.7%)，总有效率43.3%。

2.3 突聋患者的共患病现状

本组病例统计了349例患者的高血压、糖尿病、心血管疾病、脑血管疾病、甲状腺疾病、高脂血症、身心疾病、呼吸道疾病、消化系统疾病、肾脏疾病和恶性肿瘤疾病病史，将高血压、糖尿病、心脑血管疾病和高脂血症归为动脉硬化危险因素，各疾病类型及患病人数如表1。从纳入的疾病种类来看，突聋共患病率由高到低依次为动脉硬化危险因素相关疾病(36.8%)、甲状腺疾病(17.4%)、精神心理疾病(7.2%)、呼吸道相关疾病(4.9%)、消化系统疾病(4.9%)、肾脏疾病(3.2%)、颈椎病(2.0%)和恶性肿瘤(1.7%)，单个疾病的共患病率排在前五位的依次是高血压(25.2%)、糖尿病(15.7%)、冠心病(7.0%)、亚临床甲状腺功能亢进症(6.7%)和焦虑抑郁(6.1%)。

表1 共患病类型及人数Table1 Comorbidities and number of patients

上接表1

2.4 有无共患病对突聋疗效的影响

349名患者，160例(45.8%)患者无上述疾病，189例(54.2%)患者患有上述疾病，患有1个、2个和3个及以上系统疾病的人数分别为84人(24.1%)、55人(15.8%)和50人(14.3%)。采用秩和检验(Mann-Whitney U Test)，Z=-3.516,P＜0.05，有共患病组与无共患病组的疗效差异有统计学意义（见表2）。

表2 有无共患病对疗效的影响Table 2 Effect of comorbidity on curative effect

2.5 有无动脉硬化危险因素相关疾病对突聋的影响

将患者按有无动脉硬化危险因素相关疾病分组，比较两组患者的临床特征及疗效（见表3）。两组在性别、听力曲线类型、听力损失程度方面均无显著差异，两组的疗效存在明显差异（P＜0.001）。

表3 有无动脉硬化危险因素相关疾病对突聋的影响Table 3 The influence of arteriosclerosis risk factors on SSHL

2.6 高血压、糖尿病和冠心病对突聋疗效的影响

本研究349例突聋患者中，共伴有高血压患者86例，糖尿病患者54例，冠心病患者24例，同时患有上述3种疾病者9例，35例患者同时患有上述2种疾病，67例患者患1种疾病，238例患者无上述疾病。

分别分析高血压、糖尿病和冠心病对疗效的影响，采用秩和检验(Mann-Whitney U Test)，结果显示高血压组和糖尿病组的P＜0.05，冠心病组P＞0.05，提示患高血压或糖尿病的患者预后差，是否伴有冠心病对突聋的疗效差异无统计学意义（见表4）。

表4 高血压、糖尿病和冠心病对疗效的影响Table 4 Influence of hypertension,diabetes and CHD on therapeutic effect

按患高血压、糖尿病和冠心病的疾病数量由低到高将患者分成ABCD四组，其中A组代表无共患病组，B组代表患1种疾病组，C组代表患2种疾病组，D组代表患3种疾病组。比较四组患者的疗效，采用Spearman秩相关分析，rs=-0.211,P＜0.001，说明患有高血压、糖尿病和冠心病的疾病数量越多，疗效越差（见表5）。

表5 四组疗效对比Table 5 Comparison of efficacy of four groups

2.7 甲状腺疾病对突聋的影响

将患者按甲状腺功能检查结果和病史分为甲状腺功能正常组、甲状腺功能减退组和甲状腺功能亢进组，比较三组患者的临床特征及疗效（见表6）。经χ2检验分析，甲状腺功能减退组中女性患者比例较甲状腺功能正常组高，差异有统计学意义(Bonferroni校正，P＜0.0167)，甲状腺功能亢进组与其余两组在性别上差异无统计学意义(Bonferroni校正，P＞0.0167)。三组听力曲线分型两两之间无显著差异(Bonferroni校正，P＞0.0167)。经秩和检验(Kruskal-Wallis H Test)分析，三组听力损失程度不相同(P＞0.05)，甲状腺功能减退组的听力损失程度比甲状腺功能正常组的听力损失程度重，差异有统计学意义(Mann-Whitney U Test，P＜0.0167)，甲状腺功能亢进组的听力损失程度与其余两组相比差异无统计学意义(Mann-Whitney U Test，P＞0.0167)。三组间疗效差异无统计学意义(P＞0.05)。

表6 不同甲状腺功能突聋患者的临床资料对比Table 6 Comparison of clinical data of SSHLpatients with different thyroid functions

2.8 焦虑抑郁对突聋的影响

纳入患者中，患有焦虑抑郁的患者共21例，将患有焦虑抑郁患者的临床资料与无焦虑抑郁患者的临床资料进行比较。两组听力曲线分型比较采用χ2检验，听力损失程度和疗效比较采用秩和检验(Mann-Whitney U Test)分析，结果显示两组在听力曲线、听力损失程度和疗效方面差异均无统计学意义(P＞0.05)（见表7）。

表7 有无焦虑抑郁的突聋患者临床资料对比Table 7 Comparison of clinical data of SSHL patients with anxiety/depression

3 讨论

部分突聋患者常患有其他系统的疾病，此类患者的治疗不同于传统的以单病种为中心的治疗模式，还需要评估共患病对突聋的影响。本研究349例患者中，超过一半的患者存在共患病现象，且有共患病的患者疗效较无共患病的患者疗效差。所有疾病中，动脉硬化危险因素相关疾病共患病率最高，单个疾病中，高血压、糖尿病、亚临床甲状腺功能亢进症、冠心病和焦虑抑郁症与突聋的共患病率最高。

内耳微循环障碍是目前最公认的突聋发病机制，各种原因引起内耳血液流变学改变导致内耳局部缺血缺氧或血栓形成，进而出现听力下降。近年来，国内外大量研究发现高血压、糖尿病、冠心病和高脂血症等疾病可能是突聋发病的危险因素，各种动脉硬化危险因素通过血管内皮功能异常、异常释放炎症因子等环节导致内耳循环障碍，引起突聋发病[2-6]。

本组病例中，有无动脉硬化危险因素相关疾病在性别、听力曲线类型及听力损失程度方面无显著差异，造成此结果的原因可能与本组病例80%为重度以上听力损失有关，而两组患者在疗效方面存在显著差异，这提示患有动脉硬化危险因素相关疾病会降低突聋患者的疗效。本研究中，高血压、糖尿病和冠心病是突聋共患病率最高的三种疾病，患高血压或糖尿病均可显著降低突聋的疗效，因部分患者同时患有上述两种或三种疾病，通过分析患上述疾病的数量与疗效之间的关系，结果显示随着上述疾病患病数量的增加，疗效也随之降低，提示高血压、糖尿病和冠心病在降低突聋疗效中可能起叠加作用。

已有的报道多认为高血压和(或)糖尿病对听力的损害可累及全频听力，高频听力部分更明显，且听力损失一般较重。对于高血压和糖尿病对突聋预后的影响，报道不一。李倩等[4]报道突聋合并高血压的患者治疗效果较无高血压的突聋患者差，且高血压病程越长、心血管危险分层越高，患者听力预后越差。Lin[2]和Zhou[3]等人报道高血压对突聋的预后无明显影响，糖尿病则为突聋预后的不良因素。大量研究表明糖尿病是突聋发病的危险因素，且糖尿病严重程度越高，发生突聋的风险越大，听力预后越差[3,7-8]。糖尿病患者由于其长期高血糖造成的内耳微血管病变，引起耳蜗的微循环障碍、代谢紊乱，造成内耳功能损害、药物难以到达病变部位进行有效治疗、毛细胞的缺血缺氧不能及时改善等一系列不良后果。当患者同时患有高血压和糖尿病时，许多潜在的分子机制包括氧化应激、炎性反应和纤维化等糖尿病血管并发症，会导致内耳血管功能障碍和损伤进一步加重，听力预后变差[9]。因此，对于有高血压、糖尿病和冠心病等动脉硬化危险因素疾病的突聋患者，应当积极治疗基础疾病，长期稳定地控制好血压、血糖。

国外一项研究发现在突聋患者人群中，甲状腺激素异常的比例达21.6%，远高于普通人群的10%[10]，王秋菊等人报道该比例为24.41%[11]，均表明突聋患者的甲状腺激素异常比例较高。本研究中突聋合并甲状腺功能亢进症的患者中男女患病率一致，突聋合并甲状腺功能减退的患者女性患者比例显著升高，造成这一结果的原因可能与本研究的样本量较少和甲状腺功能减退症女性患病人数较多有关。甲状腺功能亢进的患者代谢旺盛，血供和氧耗增加，导致耳蜗血液灌流不足，内耳血管内皮细胞变性坏死，出现听力下降。甲状腺激素缺乏会导致内耳发育异常，造成内耳结构和功能的异常，导致先天性或后天性的感音神经性聋[12]。甲状腺功能减退引起的感音神经性聋可能涉及内耳多种结构，甲状腺激素减少会导致细胞的能量减少，从而损害内耳微循环，也会导致内、外毛细胞、血管纹和Corti器的损伤，进而出现听力下降。对于甲状腺功能减退引起的听力损失，早期适量的予以甲状腺激素替代治疗，可取得较好疗效[13]。本研究中，甲状腺功能减退的突聋患者虽然听力损失均为重度以上，但经积极治疗后，其治疗总有效率达43%，与甲状腺功能正常患者的疗效无显著差异。

睡眠障碍和情绪波动是突聋常见的诱因，听力下降后患者因耳鸣难忍、与人交流障碍和担心疾病预后等问题，进一步加重患者的负面情绪，两者相互影响，形成恶性循环，极大地降低了患者生活质量，危害患者的心理健康。临床诊疗过程中，治疗听力的同时，要关注患者的心理健康，尽早干预，消除患者的负面情绪。本研究中是否患有焦虑抑郁，在听力曲线类型、听力损失程度和疗效等方面差异无统计学意义，可能原因如下：本组资料在分析时仅将已确诊焦虑抑郁作为分组条件，部分患者患焦虑抑郁疾病时间较长，并已接受正规治疗，而部分患者因患病后出现的短期内情绪波动、睡眠障碍，但并未被确诊焦虑抑郁，均可影响最终分析结果。

综上所述，突聋患者共患病动脉硬化危险因素相关疾病、甲状腺疾病和精神心理疾病的比例较高，患有上述疾病时，要规范治疗原有疾病，医师在临床工作中，也应当排除相关疾病引起的听力下降，积极寻找病因，以期获得更好的疗效。