磨宾宇李纪辉 韦顺莲 斯琪 戴善军 田芳云

柳州市人民医院耳鼻咽喉头颈外科（柳州 545006）

得益于创伤小、暴露广、视野清晰、术后并发症率低等优势，耳内镜人工镫骨手术治疗耳硬化症得到了快速的推广，取得良好的效果。鼓索神经(简称鼓索)是术中不可避开的重要结构，必须分离、轻微推挤后才能创造足够的操作空间，笔者发现尽管术中能很好的保护鼓索的完整性，仍然有部分患者术后会出现数日至数月不等的味觉异常，这个比例甚至高于合并中耳炎的鼓室成型手术，可能与反复触碰及吸引器误吸有关。因此，在近两年临床的实践中，我们尝试采用鼓索-鼓膜连同外翻的方法，利用鼓膜固定鼓索，避免器械反复触碰及棉球推挤。本研究通过22例病例进行随访观察，对其临床疗效进行初步探讨，为耳内镜镫骨手术的操作提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2017年1月至2021年6月间柳州市人民医院收治，诊断为耳硬化症并在耳内镜下行镫骨手术患者58例。病程6月～12年；男性18例，女性40例；年龄21～65岁，平均年龄37.54±9.15岁；手术均为单耳，右耳33例，左耳25例。所有患者均表现为渐进性听力下降，主要为传导性耳聋，部分为混合型耳聋，气骨导差范围为25～48dB，鼓膜完整，纯音测听曲线表现为上升型或平坦型或高频下降型。其中2019年6月后使用鼓索-鼓膜连同外翻法22例归为A组，未使用该方法完成的36例归为B组。两组在病程、年龄、性别、听力损失方面无统计差异。

1.2 仪器及设备

常规耳内镜手术器械及镫骨补充器械一套；德国STORZ图像监视系统及0°硬质内镜，内镜直径3mm。

1.3 手术方法

所有病例在全麻下完成，由2名熟练的耳外科医生完成，此前均有10例以上显微镜/耳内镜下镫骨手术经验。

1.3.1 B组常规方法

耳内镜下以10ml生理盐水加10滴肾上腺素的配比行外耳道后壁骨膜下注射，距鼓环5-8mm处作半弧形切口，推进分离外耳道皮肤鼓膜瓣，连同鼓环掀起至锤骨颈后缘，显露鼓索并分离保护。骨凿或电转磨去除外耳道后壁骨质，暴露面隐窝和鼓室窦。若不处理，鼓索多数会斜跨在砧骨长脚或砧镫关节上方，影响操作，故在鼓索与面神经垂直段夹角处，用肾上腺素棉球将鼓索向前下方或上方推挤，增加镫骨区域的操作空间（图1）。

图1 B组的常用的鼓索分离保护方法（病例1：左耳，A、B；病例2：右耳，C、D）Fig.1 The common protection methods of chorda tympani nerve isolation in group B

充分显露镫骨全貌，探查听骨链的形态及听小骨之间的联动性，观察两窗试验，确认镫骨是否固定，测量镫骨底板到砧骨长脚的距离。用直径0.6mm的三棱针在底板后2/3处打孔（图2D），裁剪后植入直径0.4mm的piston，固定（图2E）。分离砧镫关节，剪断镫骨肌腱及前后足弓，取出板上结构（图2F）。脂肪颗粒填塞至无淋巴液漏出，确认人工镫骨位置正确、听骨链活动良好（图2G）。复位外耳道皮肤鼓膜瓣（图2H），耳道内填塞抗生素明胶海绵。

图2 A组鼓索-鼓膜连同外翻法（术中无需棉球辅助，操作空间大,器械不易触碰鼓索）Fig.2 Our improved method in group A:pushing the chorda tympani nerve with eardrum together.

1.3.2 A组鼓索-鼓膜联合外翻方法

掀起外耳道皮瓣到达鼓环，小心挑起鼓环寻找鼓索，暂不将鼓膜完全掀起。定位鼓索后再分离其上下方的鼓环，关键点是不继续将鼓索与鼓膜分离，保持两者的正常粘连（图2A）。然后将鼓索-鼓膜一起向前方掀起至锤骨颈前方，依靠鼓膜的粘合将鼓索向前下方牵拉暴露术野（图2B），后续的凿骨（图2C）、开窗、安放piston方法同B组，全过程无需使用肾上腺素棉球辅助。

1.4 资料收集及评估标准

通过手术记录或录像收集术中鼓索显露和保护的情况，采用电话问卷回访患者术后是否出现味觉异常及主观完全恢复时间。程度分为轻度：有感觉但不明显；中度:明显有感觉，不影响进食愉悦；重度：感觉明显，影响进食愉悦。

1.5 统计学方法

采用spss21.0统计软件，对鼓索保留及术后味觉异常的出现率进行χ2检验。

2 结果

所有病例均完整保留鼓索，无一例离断，无一例出现面瘫。A组3例出现舌根麻木，其中1例合并味觉异常；B组15例出现舌体异常症状，7例仅有舌根麻木，3例仅有味觉异常，5例两者皆有(表1)。味觉异常描述差异较大，被形容为咸味、涩味、甜味、苦味等。B组有5例出现鼓索过度牵拉，神经表面鞘膜局部撕脱及肾上腺素压迫后鼓索色泽变苍白等现象，A组则无。A组术后舌体异常症状的出现率更低，差异有统计学意义（χ2=5.0128，P＜0.05，P=0.0252），A组主观症状轻度为主，1-2周内恢复，B组主观症状以轻、中度为主，多数2-12周恢复。

表1 两组病例术后味觉障碍的症状及例数比较Table 1 Comparison of symptoms and number of postoperative dyslexia between the two groups

3 讨论

与传统显微镜下手术相比，耳内镜镫骨手术无可视切口，可抵近观察，视野清晰、角度周全、细节易探查，翻掀鼓膜的范围甚至小于内置法的鼓室成型手术[1]，而且去骨质范围少，创伤小、术后恢复快[2]，疗效与显微镜手术无差异[3]。从这个角度而言，耳内镜降低了镫骨手术的难度，所以在市县级医院得到了广泛的应用。镫骨手术在中后鼓室狭小的手术空间内，走形于砧镫关节上方的鼓索往往对我们的手术操作产生或多或少影响,甚至可能会将其完全牵拉离断[4]。运用充分游离、棉球推挤保护等技巧，熟练的耳科医生可以在创造足够操作空间的同时保留鼓索的完整，但是仍有部分患者术后出现不同程度的舌体感觉异常[5]，考虑可能与反复推挤，以及肾素棉球压迫后神经上微血管收缩有关。鼓索从面神经垂直段分支后向前上行构成面隐窝的前界，通常在右侧鼓环8-10点钟方位和左

侧鼓环2-4点钟方位进入鼓室，穿行于锤骨柄与砧骨长突之间，向前在岩鼓裂的位置离开鼓室，最容易受损的部位是面隐窝段和鼓室段[6]。笔者在多例耳内镜手术中发现，鼓索的鼓室段与鼓膜紧张部后上象限有一定程度的粘连，所以提出不完全分离鼓索，借助鼓膜的粘合，将鼓索-鼓膜连同外翻暴露中后鼓室的方法，这样一方面可以避免器械对鼓索的反复触碰及误吸，另一方面无需棉球推挤鼓索，术野空间更大，器械操作更自如，理论上对鼓索的保护更到位。近期这一方法连续运用于22例耳硬化手术中，均能轻松复制，缩短了手术时间，而且术后味觉异常的出现率明显下降。Ott等[7]统计了103例患者的鼓索走形，把外耳道后壁均分为上、中、下三个区域，出现比率分别为32%，60%和9%，作者认为这种解剖特点决定了大多数镫骨手术都需要触碰到鼓索，并有术后味觉障碍的风险，术者应根据鼓索位置的差异去处理保护。我们的体会是：以左侧为例，因为通常鼓膜瓣至少掀起到3点以上才便于手术，所以鼓索位于1-3点钟方向者需将其根部与鼓膜局部分离，松解增加其向前下方的活动度，保留鼓索近锤骨柄一侧与鼓膜的黏连，然后连同鼓膜一起掀起（图2:A,B），A组中有20例（90.9%）是这种情况。对于3点钟以下者，我们可直接在鼓索根部上方连同鼓膜一同掀起（图3），A组中仅有2例如此。还有一种特例，并未出现在本研究病例中，但是我们在吴南等[8]报道的手术图片中观察到：即鼓索神经发出位置特别偏上，高于1点钟的位置，此时需要将鼓膜与鼓索完全分离，磨出一段骨管内的鼓索，再将其轻轻推往上鼓室方向即可获得良好的视野并有效保护。

图3 鼓索位置偏低病例的处理方法Fig.3 Treatment of tympanic cord nerve on the low position.

鼓索是面神经的重要分支，支配同侧舌前2/3和部分软腭黏膜味觉。耳硬化症患者中耳没有炎症，术前鼓索功能正常，若术中损伤或反复骚扰，术后患者的舌体异常感觉出现率更高[9]。虽然也有研究者认为内镜手术牵拉鼓索的概率减小，术后味觉的改变更少[10,11]，但因舌体感觉不是主要的观察指标，加上术后快速出院，鼓索损伤的症状临床中很容易被忽略，所以文献报道的差异较大，本研究中回访收集到的阳性例数也远高于病程记录的数量。甚至有研究发现部分患者即使没有主观症状，但是通过仪器检测发现味觉阈值已经升高[12]。Katarina等[13]报道134耳镫骨手术中虽然127耳仅仅轻微触碰鼓索，仍有64耳术后1周出现症状，48耳持续到术后6周，6耳1年后仍未完全恢复，鼓索损伤的严重程度与症状的程度呈正相关。Emi等[14]观察41例鼓索完整保留的镫骨手术病例，27例术后舌肌电图阈值出现异常，其中21例味觉异常，24例舌体麻木。以上近期2篇文献报道的术后味觉异常出现率均超过半数，本研究的数据也在13%～41%之间，虽然绝大多数病例在6个月内都得到缓解，但是仍提醒我们需要做好术前的告知。此外，我们还发现大部分患者描述舌麻木感的改善早于味觉障碍，味觉减弱往往需要更长的时间恢复，和文献报道的一致，考虑是由于三叉神经传导通路的早期补偿[14]，所以味觉障碍比舌麻木感更能反映鼓索的功能。

综上，本研究结果显示鼓索－鼓膜连同外翻的方法操作简单，易于掌握应用，对鼓索的骚扰更小，术后舌体异常感觉的出现率下降，而且恢复更快。但也存在以下不足：（1）例数较少；（2）鼓索功能的评估以患者回顾性主观描述为主，缺乏客观的仪器检测；（3）对照组中多数为早期病例，观察组为近期病例，疗效差异不排除与术者操作更娴熟有关。今后仍需扩大样本量，增加客观检查手段，进一步观察研究，希望能对临床耳科医生的内镜操作提供参考。