齐柳 宋勇莉 白雪 查定军

空军军医大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科（西安 710032）

耳鸣是耳科常见症状，是指在周围环境中无相应声源或电刺激存在的情况下，患者自觉耳内或颅内有声音的一种主观症状，流行病学调查显示耳鸣的发病率为10%-15%，其中大部分患者耳鸣代偿良好，约20%的患者出现耳鸣代偿障碍，明显影响患者生活质量[1]。随着对耳鸣的机制研究的深入，已发现多种因素可能影响慢性耳鸣严重程度。本研究拟通过对慢性耳鸣患者临床资料进行分析,探讨影响慢性耳鸣严重程度的因素,为患者的诊断和治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2019年12月到2020年7月就诊于空军军医大学第一附属医院耳鼻喉科诊断为慢性耳鸣361例患者的临床资料，其中男性192例，女性169例，年龄18岁-63岁（平均年龄：40.35±11.66岁）。

纳入标准：1）所有患者均以耳鸣为第一主诉，病程≥6月；2）年龄18-65岁；3）伴或不伴听力下降。

排除标准：1）病程小于＜6月；2）年龄小于18岁或大于65岁；3）客观性耳鸣或搏动性耳鸣；4）合并其它耳部疾病；5）合并慢性全身严重疾病；6）明确诊断精神类疾病；7）不能完成量表填写或配合检查者。

1.2 研究方法

所有患者均进行详细的病史询问，接受纯音测听、声导抗、耳鸣心理声学（主频率匹配、响度匹配、掩蔽曲线、残余抑制）及响度不适阈（听觉过敏患者）检测，所有患者均填写耳鸣病史调查表，耳鸣致残量表THI、焦虑自评量表SAS和抑郁自评量表SDS,匹兹堡睡眠质量指数量表PSQI及听觉过敏评估量表，并对检测结果进行分析。以SAS或SDS≥50分判定为伴有焦虑或抑郁障碍；以PQSI≥6分判定为伴有睡眠障碍；根据患者THI评分≥38分判定为中-重度耳鸣组，THI评分≤36分判定为轻度耳鸣组。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，采用均数±标准差描述计量资料；频数，百分比描述计数资料，以患者各个因素为自变量，以THI评分为应变量进行二分类logistic回归分析上述各因素与耳鸣严重程度之间的相关性，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者耳鸣及听力特点

361例耳鸣患者中初中及以下学历81例，高中至大专150例，大学及以上130例；轻度耳鸣149例，中-重度耳鸣212例；病变侧别：右耳60例，左耳71例，双耳和/或颅内或多部位230例，病程在6个月-40年之间（平均病程：4.26±5.10年）；耳鸣心理声学检测结果提示耳鸣频率＜2000Hz 98例，2000Hz-4000Hz50例，≥4000Hz 206例，无法匹配7例；耳鸣响度＜10dBSL308例，≥10dBSL46例，无法匹配7例；其中89例听力正常，听力下降轻中度213例，重度47例，极重度12例。居住情况与职业性质详细情况见表1。

表1 慢性耳鸣患者基本情况及耳鸣听力特点Table 1 Basic information of patients with chronic tinnitus and tinnitus hearing characteristics

2.2 慢性耳鸣患者合并症情况

361例患者中合并听觉过敏110例（30.75%），头痛151例（41.83%），睡眠障碍195例（54.57%），焦虑障碍118例（32.69%），抑郁障碍151例（41.83%），慢性胃炎/胃食道返流105例（29.1%），更年期综合征15例(4.16%)等详细情况见表2。

表2 耳鸣相关变量与数量化表Table 2 Tinnitus related variables and quantification table

2.3 慢性耳鸣严重程度的影响因素

以THI分组为应变量，上述各因素包括：性别、病程、耳鸣频率、耳鸣响度、听觉过敏、头痛、睡眠障碍、抑郁障碍、慢性鼻炎/鼻窦炎,胃食道返流/慢性胃炎，高血压、甲状腺功能减退及更年期综合征等为自变量(表2)，进行二分类logistic回归分析，结果发现听觉过敏、抑郁障碍、头痛及睡眠障碍与耳鸣严重程度相关（P＜0.05）。见表3。

表3 慢性耳鸣严重程度影响因素分析（N=361例）Table 3 Analysis of influencing factors for the severity of chronic tinnitus(n=361 cases)

3 讨论

慢性耳鸣是临床常见症状，耳鸣病因复杂，来自听觉系统，非听觉系统及中枢代偿系统的病变均可能导致耳鸣持续和代偿障碍。随着耳鸣病程的延长，其治愈的可能性逐渐下降。目前主要的策略是消除病因及影响因素，促进耳鸣代偿。一些合并疾病如睡眠障碍、焦虑障碍、抑郁障碍、偏头痛，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征及更年期综合征等也被证实可能与慢性耳鸣有关持续及失代偿相关[2.3]，同时在慢性主观性耳鸣患者中，可能同时存在几种因素，这些因素可能相互作用。因此不断明确影响慢性耳鸣严重程度的因素对于促进慢性耳鸣代偿至关重要。

本研究结果显示耳鸣主调声频率以高频居多206例（57.06%）耳鸣患者病变部位以双耳/颅内多见230例（63.71%）；耳鸣响度以＜10dB为主308例（85.32%）；其中听力下降272例（75.35%）,大部分患者以轻中度为主213例（59%）。这与国内多个研究耳鸣特点相一致。研究结果发现性别、年龄、文化程度、工作性质、婚姻、居住情况、病程、耳鸣频率、耳鸣响度、听力下降程度、慢性鼻炎/鼻窦炎,胃食道返流/慢性胃炎，高血压、糖尿病、高血脂，甲状腺功能减退及更年期综合征与耳鸣的严重程度无明显相关性,听觉过敏、抑郁障碍、头痛及睡眠障碍与慢性耳鸣的严重程度有关，可能是导致慢性耳鸣失代偿的危险因素。

听觉过敏是属于响度感知障碍的一种，指患者对正常环境中的声音耐受下降，并伴有不良情绪反应的临床症状，可能与听觉中枢过度增益有关[4-7]。研究发现在耳鸣患者中约有40%-86%伴有听觉过敏，而听觉过敏为主诉的患者中有86%的患者伴有耳鸣，研究者认为二者有共同的病理机制[8,9]，但关于听觉过敏与耳鸣严重程度影响之间的关系研究尚不明确，本研究中对361例慢性耳鸣患者合并听觉过敏的情况进行分析，结果显示慢性耳鸣中约30.75%的患者合并听觉过敏，听觉过敏与慢性耳鸣的严重程度相关，是慢性耳鸣失代偿的危险因素（OR=3.11），因此，在针对慢性耳鸣患者进行治疗时，评估患者是否合并听觉过敏并行相应治疗。

近年来心理作用在耳鸣发生发展中的作用日益受到重视，流行病学调查结果显示约40-60%的耳鸣患者伴发情绪障碍，耳鸣导致的情绪障碍对生活的影响甚至超过了耳鸣症状本身[10-12]。研究证实不良情绪反应，对耳鸣的过度关注及认知错误等是慢性耳鸣持续和失代偿的主要原因[13]。多个研究发现焦虑/抑郁障碍与耳鸣严重程度相关[14]。我们的研究结果显示约32.69%的慢性耳鸣患者合并焦虑障碍、41.83%的患者合并抑郁障碍，Logistical回归分析结果显示抑郁障碍与慢性耳鸣严重程度相关（OR=2.34），与文献报道一致。

在本研究中慢性耳鸣患者合并反复头痛的比例为41.83%，回归分析结果显示头痛与慢性耳鸣严重程度相关（OR=1.98）。研究发现特发性耳鸣的患者易合并头痛综合征，流行病学研究结果显示确诊偏头痛的老年人更易发生耳鸣，提示头痛和耳鸣之间可能存在内在联系[15-19]。动物实验证实三叉神经传入可与耳蜗背侧核相互作用，导致中枢听觉通路激活和耳鸣感知[18]。因此，中枢性疼痛处理网络（也称为“疼痛基质”）和三叉神经系统都代表了特发性头痛综合征和耳鸣的病理生理学中的共同联系[19]。耳鸣患者合并头痛的调查中发现，最常见的为偏头痛（45%），其次为紧张性头痛（13%），此外是无法分类的头痛（33%）[20]，因此对于慢性耳鸣患者评估其是否合并反复头痛，并对头痛进一步进行分型，有利于明确头痛与慢性耳鸣之间的关系。

此外，结果显示361例慢性耳鸣患者中约195例（54.57%）合并睡眠障碍，Logistical回归分析结果睡眠障碍与慢性耳鸣严重相关（OR=1.71），提示睡眠障碍是慢性耳鸣失代偿的危险因素。研究证实在睡眠时大脑可通过胶质淋巴系统高效清除代谢产物。在深睡眠时，大脑细胞间隙体积增加至60%（觉醒时占14%），以利于促进脑脊液的流动，并扩张至大脑深部，从而有效清除代谢产物[21-23]。各种原因导致的睡眠障碍可引起大脑的清洁功能出现故障，代谢产物在大脑堆积，从而影响大脑中枢代偿功能，导致耳鸣代偿障碍[3]。

综上，本研究对慢性耳鸣严重程度的影响因素进行了初步研究，结果提示听觉过敏、抑郁障碍、头痛及睡眠障碍与慢性耳鸣严重程度相关，可能是慢性耳鸣失代偿的危险因素，但本研究为回顾性的研究，尚不能明确这些因素与慢性耳鸣失代偿之间的因果关系，此外，近年来研究发现其它因素如人格特质、社会压力事件，社会支持等可能也在慢性耳鸣的发生发展中发挥作用，因此，需进一步深入研究这些因素与慢性耳鸣失代偿的关系，以利于为慢性耳鸣的治疗提供新的思路。