郑丽俊

【摘 要】目的：研究棉球联合纱布在动静脉高压内瘘压迫止血中的应用。方法：选取20例动静脉内瘘患者采用自身对照法，采用棉球联合纱布压迫止血以及单独纱布压迫止血，两者之间进行渗血发生率、患者满意度和护士心理压力的比较。结果：采用棉球联合纱布压迫止血，患者拔针后指压5秒渗血发生率（4.3%）及绷带加压后渗血发生率（6.9%）均明显少于对照组（12.4%、36.6%），患者满意度（4.43）高于对照组（3.14），护士心理压力（2.27）低于对照组（3.2），P值均小于0.05，差异有统计学意义。结论：棉球联合纱布在动静脉高压内瘘压迫止血中的应用效果优于单独使用纱布，渗血发生率降低，患者满意度提高，护士心理压力减轻，是值得推广的动静脉高压内瘘止血方法。

【关键词】动静脉内瘘;高压;止血;棉球

动静脉内瘘是血液透析患者最常见的血管通路，压力较普通静脉高，且内瘘穿刺针一般都明显粗于普通输液穿刺针，穿刺拔针后压迫止血较一般的血管难度大，如果按压不到位，可发生内瘘穿刺处渗血，尤其是高压内瘘或高位瘘。渗血造成血液丢失，加重贫血，如形成皮下血肿将不同程度地压迫内瘘血管，且局部肿胀疼痛影响下一次血液透析，严重者可导致血管硬化、周围组织纤维化及血栓形成，造成内瘘闭塞[1]，内瘘并发症一旦发生，将会影响患者的透析效果，加重患者的经济负担和心理负担[2]，降低患者满意度，加重护理人员思想负担，增大工作量，增加耗材等众多不良影响。因此，如何更好的动静脉内瘘压迫止血，是我们护理人员一直探讨的方向。

我科一般采用纱布折叠压迫止血，适用于大多数内瘘患者。但对于高压内瘘的患者，效果多不太理想。常常因渗血需要更换数次纱布。今年，我科采用棉球联合纱布按压在动静脉高压内瘘患者止血中的应用，取得较好的效果，现汇报如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月至8月在我科行维持性血液透析且血管通路均为成熟动静脉内瘘、功能良好、压力高（彩色多普勒超声检查血流量〉800mL/min）者20例，其中13例为自体前臂动静脉内瘘，5例为自体高位瘘，2例为人工血管内瘘，男14例，女6例，年龄32～75岁，平均年龄47.8岁，每周常规透析3次，每次4小时，透析前常规低分子肝素法安明全身肝素化（60～80IU/KG），内瘘使用时间3～15年。原发病：糖尿病8例，慢性肾小球肾炎7例，高血压4例，多囊肾1例。排除有明显凝血障碍的患者。

1.2 实验材料

实验组使用苏州市白雪医疗器械有限公司生产的医用纱布片（灭菌）8*8cm-8层{苏械注标20152640499}联合同一公司生产的医用棉球（灭菌）0.3g/粒{苏械注标2.172641330};对照组只使用上述同款纱布。

1.3 研究方法

1.3.1 患者采用自身对照法

每次透析结束回血后，消毒穿刺点，邦迪覆盖穿刺处，撕开胶布，缓慢松动穿刺针后立即拔针，棉球联合纱布按压止血1072例次（实验组），常规纱布按压止血1072例次（对照组）。具体方法为，实验组棉球联合纱布，将一块纱布先平均折成三折后对折，取棉球两粒压紧压实后重叠放置在纱布下面，右手拔针的同时左手快速将拿着的棉球加纱布按压在穿刺点处，棉球紧贴邦迪，其上是纱布，指压目测5秒钟，无渗血后再绷带加压止血。如有渗血，更换新的棉球联合纱布继续按压止血;对照组为相同拔针方法下直接用一块三折后再对折的纱布按压在穿刺点处，纱布紧贴邦迪，同样指压目测5秒钟，无渗血后再使用同款绷带加压止血，如有渗血，更换新的纱布继续按压止血。每次按压止血时均应可触及内瘘震颤，不能完全阻断血流。

1.3.2 观察项目

①实验组与对照组指压目测5秒钟后渗血发生次数。②实验组与对照组在指压目测5秒钟无渗血后绷带加压止血发生渗血次数。③患者满意度。④护士心理压力。渗血：指拔针后按压的棉球或纱布被血染红，范围越来越大甚至整块棉球或纱布全部浸湿，需要更换新的棉球或纱布重新按压直至不再出血。不包括拔针过程中带出来的一点点血。患者满意度，每次针对患者拔针后至离开血透室前，评估患者对本次按压止血满意情况，分非常满意-满意-一般-不满意-非常不满意5个等级，依次评分为5-4-3-2-1。护士心理压力，每次拔针按压止血时护士因害怕渗血导致患者抱怨而自我感受的心理压力，分很有压力不敢去操作-有压力-一般-无压力4个等级，依次评分为4-3-2-1。

1.4 统计学处理

使用SPSS16.0软件进行处理，计数、计量资料采用X2、t检验，以P<0.05差异有显著意义，P>0.05差异无意义。

2 结果

2.1 拔针后两种按压方法指压目测5秒钟后及绷带加压止血后渗血发生率比较

见表1，实验组拔针后两个时间段渗血发生率均明显低于对照组

2.2 使用两种按压方法后患者满意度和护士心理压力比较

见表2、表3，使用棉球联合纱布按压止血，渗血发生率明显下降，患者抱怨减少，满意度上升，护士心理压力减轻，护患关系进一步和谐。

3 讨论

动静脉内瘘是尿毒症血液透析患者重要的生命线，而被誉为“生命线”的内瘘出现问题，则会给患者心理及生理上帶来巨大的压力严重影响生活质量 [3]。每次血液透析都会穿刺两针，即内瘘动脉端和静脉端。动静脉内瘘术就是将静脉血管和动脉血管吻合，在不断的内瘘锻炼和血流冲击下，使静脉血管动脉化，为血液透析提供充足的血流量。因此，动静脉内瘘血管较之静脉血管会有明显增粗，管腔扩大，这使得血液透析结束后立即拔穿刺针时，经常会出现针眼出血及皮下血肿[4]，特别是动脉端距吻距合口较近，受动脉血流冲击力影响内瘘动脉端血管搏动强，压力大，压迫后易引起出血[5]。尿毒症患者本身大多存在贫血症状，很珍惜自己的血液，一旦渗血，将加重患者贫血，还可能引起血肿导致更严重的并发症，从而影响内瘘功能，尤其反复多次发生渗血时，患者会积累不满，不断抱怨，而在患者抱怨的同时，护士的心理压力也会不段升高，尤其对一些几乎每次都会发生渗血的患者，很多护士去下机的时候都承受了巨大的心理压力，害怕又一次按压失败，害怕患者的抱怨甚至谩骂。我科既往常规都用无菌纱布按压止血，对于动静脉高压内瘘患者止血效果并不理想，在拔针后按压瞬间发生渗血的不在少数，更常发生在纱布指压无渗血继而使用绷带按压后，这种情况下需要更换新的纱布，甚至反复多次更换才能最终止血。究其按压材料原因分析，纱布上孔隙较大，不利于止血，而棉球密度比纱布密，压紧压实后用于按迫止血，与皮肤接触面小，压强大，按压的作用点可以更准确，止血效果更加好。而且对于有动脉瘤的患者，穿刺点与动脉瘤之间有一定的弧度，纱布是平展的，填补不了这个空隙，那么用两个棉球重新缠绕起来[6]，空隙被填充也就更不容易渗血。但单独使用棉球压迫高压内瘘的话，效果并不那么理想，因为棉球小，一个根本不够按压，大多需要两个甚至更多，而多个棉球同时叠加使用按压，常会发生棉球滑落反倒引起渗血。而将棉球压紧压实后再压上纱布（棉球贴紧邦迪或皮肤，纱布覆盖在棉球上），既能发挥棉球更好的止血功能，又不会使棉球滑落。

综上所述，单独使用纱布或单独使用棉球按压动静脉高压内瘘，效果都不理想，渗血发生率高。本研究表明将两粒棉球压紧压实后联合纱布一起在动静脉高压内瘘中的使用，压迫止血效果明显优于单纯的纱布，渗血发生率明显下降。患者满意度大大提升，护士去为患者拔针时所产生的心理压力也显著降低，从而使医患关系更为和谐。本研究中也显示，两种按压方法拔针时人工指压目测5秒无渗血后再使用绷带按压，渗血发生率较指压时高，今后我们将进一步研究设计更好的绷带进行按压止血，从而降低患者渗血的发生。

参考文献

[1]孙瑾，于海霞.两种压迫止血法治疗老年病人动静脉内瘘穿刺后出血的效果比较[J].护理研究，2013，27（3）：833-833

[2] 彭艳，王云燕，傅丽丽.内瘘侧肢体行为规范的建立对维持性血液透析患者内瘘并发症的影响[J].中国血液净化，2017，16（10）：706-710.

[3] 徐玮，张静，朱亚梅，马逊，王蓉花，杨家慧.内瘘使用初期不同拔针时间对血液透析内瘘早期并发症影响的研究 [J].中国血液净化，2015，14（11）：692-695.

[4]张庆来.两种拔针顺序对透析后动静脉内瘘出血的影响[J].中华现代护理杂志，2012，18（15）：1753-1755.

[5]罗国慧.动静脉内瘘拔针及止血方法的探讨[J].国际护理学杂志，2013，32（1）：203-205.

[6]张慧，张庆来.两种不同压迫止血方法对透析后动静脉内瘘穿刺点出血效果的比较[J].护理管理杂志，2011，11（8）：580-581.