亓麟　林瑶　张昵等

中图分类号：R779.6 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2022）02-0052-05

上睑下垂（ptosis）指睑在Müller平滑肌与提上睑肌功能丧失或不全的情况下全部或部分下垂，严重的情况下会将瞳孔遮挡住，一方面对患者视力造成不良影响，另一方面也对美观造成不良影响[1]。依据病情轻重分为3个等级，即轻度、中度、重度。手术是中重度患者的主要治疗方法，额肌瓣悬吊术是主要的传统治疗方法，具有较为持久的疗效;但是术后眼睑活动度较差的、护理时间较长等，患者接受度较差[2]。近年来，联合筋膜鞘悬吊术获得了较好的疗效，受到了临床的普遍认可[3]。本研究分析了2020年12月-2021年8月广州紫馨整形外科医院整形外科中重度上睑下垂患者50例（50眼）的临床资料，观察中重度上睑下垂治疗中联合筋膜鞘悬吊术的临床效果，旨在为该病的临床治疗提供参考。

1.1一般资料 选取2020年12月-2021年8月广州紫馨整形外科医院整形外科50例中重度上睑下垂患者（50眼）临床资料，依据手术方式分为筋膜鞘悬吊术组、额肌瓣悬吊术组两组，各25例（25眼）。筋膜鞘悬吊术组年龄19～37岁，平均年龄（23.25±3.42）岁;女12例，男13例;下垂程度：中度12例，重度13例;下垂类型：先天性20例，后天性5例。额肌瓣悬吊术组年龄20～38岁，平均年龄（23.56±3.45）岁;女11例，男14例;下垂程度：中度13例，重度12例;下垂类型：先天性19例，后天性6例。两组年龄、性别、下垂程度、下垂类型比较，差异无统计学意义（P>0.05），研究可行。本研究患者均知情同意，并签署同意书。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准 ①查体Bell征均为阳性;②均符合中重度上睑下垂的诊断标准[4];③均首次接受手术治疗。

1.2.2排除标准 ①眼部周围有皮肤疾病;②有眼外肌功能障碍;③伴重症肌无力。

1.3方法

1.3.1额肌瓣悬吊术组 术前对患者进行眼科常规检查，包括眼底、屈光状态、视功能等，将重睑设计出来并画线，在此过程中将美蓝充分利用起来。向患眼中滴入2～3滴丁卡因凝胶，在穹隆部结膜下、上睑皮下应用2%利多卡因進行浸润麻醉，将皮肤及皮下组织逐层切开，方向为沿着设计线，将切口下唇部分眼轮匝肌切除，暴露出睑板。在轮匝肌和眶隔向上向眉弓下缘分离，在筋膜和额肌间隙向上向眉弓上10mm左右分离，将切口纵行开在筋膜和额肌两侧，制作15mm×10mm额肌筋膜瓣。使用4-0缝线缝合睑板中和额肌筋膜瓣的1/3处。嘱患者平视，上睑在角膜上缘，必要时微调。缝合切口，形成重睑，涂抹上红霉素眼膏，加压包扎，1周后拆线。

1.3.2筋膜鞘悬吊术组 术前对患者进行眼科常规检查，包括眼底、屈光状态、视功能等，设计重睑，使用美蓝画线。向患眼中滴入2～3滴丁卡因凝胶，在穹隆部结膜下、上睑皮下应用2%利多卡因进行浸润麻醉，沿着设计线逐层切开皮肤及皮下组织，游离并切除睑板前一条轮匝肌，适当切除睑板前筋膜组织，并向上分离，充分暴露睑板上缘及节制韧带。使用利多卡因进行结膜下肿胀麻醉。向上向穹隆上4～8mm处分离，方向为沿着结膜表面，充分暴露联合筋膜鞘。在睑板上缘将米勒氏肌、提上睑肌切断，使用4-0号线在睑板上缘缝合联合筋膜鞘。嘱患者平视，观察患者上睑在正常高度1～2mm处分布情况，必要时调整。在睑板上缘处对离断的米勒氏肌、提上睑肌复合体进行复位。缝合后涂抹红霉素眼膏，加压包扎，1周后拆线。

1.4观察指标 随访3个月，比较两组上睑下垂矫正情况、上睑回退情况、活动范围、上睑缘到角膜映光点距离（MRD1）、睑裂高度（PFH）、临床疗效、术后并发症发生情况、上视和平视满意度（自制满意度调查问卷，总分0～100分，0～59分为不满意，60～100分为满意）。上睑下垂矫正情况：上睑在角膜上缘或以上、角膜上缘下1～2mm、角膜上缘下2mm以上、术前水平分布分别评定为过矫、正矫、欠矫、复发[5]。

1.5疗效评定标准痊愈：患者术后睑裂闭合正常，上睑缘将上方遮盖角膜1～2mm，睑缘具有对称的弧度，未发生结膜脱垂、暴露性角膜炎;显效：术后患者上睑缘遮盖角膜上方2mm以上，但没有超过瞳孔上缘，睑缘具有基本对称的弧度，未发生结膜脱垂、暴露性角膜炎;有效：术后患者上睑缘遮盖瞳孔上缘，但在一定程度上好转;无效：术后患者上睑在术前水平分布，发生结膜脱垂、暴露性角膜炎[6]。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。

1.6统计学方法 采用SPSS 20.0软件，计量资料使用（x-±s）表示，组间比较使用t检验，计数资料使用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

2.1两组上睑下垂矫正情况比较 筋膜鞘悬吊术组上睑下垂正矫率高于额肌瓣悬吊术组，过矫率、欠矫率、复发率均低于额肌瓣悬吊术组，差异有统计学意义（Z=3.120，P=0.032），见表1。

2.2两组上睑回退情况、活动范围、MRD1、PFH比较两组术后1周、1个月、3个月的上睑回退、MRD1、PFH均逐渐降低，活动范围均逐渐升高，差异有统计学意义（P<0.05）;术后1周、1个月、3个月，筋膜鞘悬吊术组上睑回退均小于额肌瓣悬吊术组，活动范围均大于额肌瓣悬吊术组，差异有统计学意义（P<0.05）;但两组MRD1、PFH比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3两组临床疗效比较 筋膜鞘悬吊术组总有效率高于额肌瓣悬吊术组，差异有统计学意义（χ=3.947，P=0.047），见表3。

2.4两组术后并发症发生情况比较 筋膜鞘悬吊术组患者的术后并发症发生率低于额肌瓣悬吊术组，差异有统计学意义（χ=4.500，P=0.034），见表4。

2.5两组治疗满意度比较 筋膜鞘悬吊术组上视治疗满意度高于额肌瓣悬吊术组，差异有统计学意义（χ=5.882，P<0.05）;筋膜鞘悬吊术组平视治疗满意度高于额肌瓣悬吊术组，差异有统计学意义（χ=4.500，P<0.05），见表5。

上睑下垂是一种眼部疾病，在临床较为常见，为向前平视时上睑将2mm及以上的角膜上缘遮挡住，中度下垂的诊断标准为上睑缘将瞳孔上1/3遮盖住，下垂3～4mm[7]。上睑中重度下垂对患者视力及美观造成了严重不良影响，额肌瓣悬吊术是主要传统治疗方法，能够对提上睑肌手术无法充分矫正重度上睑下垂的缺点进行弥补，损伤较小，获得较好的疗效[8]。但是，由于额肌提升上睑的方向不同于上睑本身的生理提升方向，因此术后极易发生上睑闭合不全、睑球运动不协调等并发症，疗效不理想[9]。近年来联合筋膜鞘悬吊术的应用获得了较好的疗效[10]。联合筋膜鞘是一条结缔纤维组织，在结膜上穹隆部附着，呈梯形，富含弹性纤维，具有清楚的边界，支配主体为动眼神经，从生理学与解剖学角度分析，较额肌瓣更适用[11，12]。

本研究结果表明，筋膜鞘悬吊术组上睑下垂正矫率高于额肌瓣悬吊术组，过矫率、欠矫率、复发率均低于额肌瓣悬吊术组（P<0.05）;术后1周、1个月、3个月，筋膜鞘悬吊术组患者的上睑回退均小于额肌瓣悬吊术组（P<0.05），活动范围均大于额肌瓣悬吊术组（P<0.05）;筋膜鞘悬吊术组患者的总有效率为88.00%，高于额肌瓣悬吊术组的64.00%（P<0.05），说明联合筋膜鞘悬吊术较额肌瓣悬吊术更能有效提升上睑下垂正矫率，降低过矫率、欠矫率、复发率，缩小上睑回退，扩大活动范围，临床疗效更为显著。原因为联合筋膜鞘悬吊术一方面能够将提上睑肌功能保存下来，另一方面还能够将上直肌动力、上睑提吊力量增加，此外上直肌和提上睑肌具有相同的收缩方向，对额肌瓣悬吊术中缺乏相同的提升方向的缺陷进行了弥补[13，14]。同时，在联合筋膜鞘辅助下将上睑肌睑板和肌肉部分连接了起来，将闭眼时的阻力降低，比额肌瓣具有相对较多的弹性纤维含量、较好的延展性，因此能够将上睑活动范围扩大[15，16]。

本研究中，筋膜鞘悬吊术组患者的术后并发症发生率为8.00%，低于额肌瓣悬吊术组的32.00%，差异有统计学意义（P<0.05），说明联合筋膜鞘悬吊术较额肌瓣悬吊术更能有效降低术后并发症发生率。分析原因为联合筋膜鞘悬吊术的联合筋膜鞘连接穹隆部结膜，矫正过程中将联合筋膜鞘下拉会顺着折返穹隆部结膜，因此不易引发结膜脱垂[17，18]。同时，上睑提吊力和眼睑闭合不全相关，联合筋膜悬吊术眼睑闭合不全具有较快的恢复速度，能够将暴露性结膜炎的发生减少[19]。本研究中筋膜鞘悬吊术组上视治疗满意度高于额肌瓣悬吊术组，平视治疗满意度高于额肌瓣悬吊术组，差异有统计学意义（P<0.05），说明联合筋膜鞘悬吊术较额肌瓣悬吊术更能有效提升治疗满意度，与既往研究结果一致[20，21]。分析原因为联合筋膜鞘悬吊术对眼轮匝肌等组织具有较小的破坏，瘢痕也具有相对较轻的粘连程度，闭睑也具有相对较小的对抗阻力[22]。同时，术后患者具有更加协调的睑球运动，睁眼、看物时具有相对较少的额头皱纹加深、挑眉等问题，具有更为理想的功能及美观度[23]。

综上所述，中重度上睑下垂治疗中联合筋膜鞘悬吊术的临床效果较额肌瓣悬吊术好，更能有效提升上睑下垂正矫率，降低过矫率、欠矫率、复发率，缩小上睑回退，扩大活动范围，降低术后并发症发生率，提升治疗满意度。