黄振辉 刘文高 彭晓鹏 袁昊尧 陈启明 邓港浩 曹卫东

[摘要] 钙化性主动脉瓣狭窄（calcific aortic stenosis，CAS）当发展为重度时，主动脉瓣置换术是最为有效的干预手段。结合这种病例的具体特点，探讨围术期合并心力衰竭时正性肌力药物的正确使用及合并感染时潜在血管麻痹症综合征的处理和优化容量管理等方面对麻醉诱导可能造成的影响进行经验总结。本研究报道1例突发血流动力学不稳定的老年钙化性重度主动脉瓣狭窄的治疗，并分析心得体会。

[关键词] 主动脉瓣狭窄;脓血症;正性肌力药物;心力衰竭;血管麻痹综合征

[中图分类号] R542.5          [文献标识码] C          [文章编号] 1673-9701（2022）12-0172-03

[Abstract] Aortic valve replacement is the most effective intervention when calcific aortic stenosis （CAS） is severe.Combined with the specific characteristics of this case， the possible influence of the correct use of positive inotropic drugs in perioperative patients with heart failure and the management of latent vascular paralysis syndrome and optimal volume management in patients with infection on anesthesia induction and its experience were summarized. This study reported the treatment of a case of elderly calcified severe aortic stenosis with sudden hemodynamic instability， and analyzed the experience.

[Key words] Aortic stenosis; Pyemia; Positive inotropic drug; Heart failure; Vascular paralysis syndrome

钙化性主动脉瓣疾病（calcific aortic valvedisease，CAVD）是指多种因素共同参与的一种具有慢性、进展性特点的疾病，逐步出现主动脉瓣叶及瓣周的纤维化、增厚甚至严重钙化、嵌入心肌等改变[1-4]。钙化性主动脉瓣狭窄（calcific aortic stenosis，CAS）当发展为重度时，主动脉瓣置换术是最为有效的干预手段。结合这种病例的具体特点，探讨围术期合并心力衰竭时正性肌力药物的正确使用及合并感染时潜在血管麻痹症综合征的处理和优化容量管理等方面对麻醉诱导可能造成的影响进行经验总结。本研究报道1例突发血流动力学不稳定的老年钙化性重度主动脉瓣狭窄的治疗，并分析心得体会，现报道如下。

1 临床资料

患者，男，73岁，主诉：因"反复畏寒、寒战1 d"急诊入院。于1 d前无诱因下出现畏寒、寒战症状，伴全身骨关节、肌肉酸痛，伴胸部刺痛、腰痛，具体位置及性质难以描述，伴大汗淋漓，无发热，休息约半小时后症状可少缓解，遂未就诊。今早起床后再次出现畏寒、寒战，伴全身疼痛不适，性质同前但加重，且伴头晕、四肢乏力，自觉剑突下疼痛明显，伴尿频及尿急，无尿痛，遂到当地医院就诊，测血压70/46 mmHg，予补液处理后症状可稍缓解。今为进一步诊治来广东省东莞市人民医院急诊科，测血压88/52 mmHg，降钙素原（PCT） 41.59 ng/ml;N端前脑钠肽（NT-proBNP）569 pg/ml;C-反应蛋白（Rt-CRP）170.47 mg/L;血肌酐（CR）147.0 μmol/L;磷酸肌酸激酶（CK）579.5 U/L;尿液分析仪检查：细菌864.90μl。胸片提示：待排右中肺野渗出，双肺下叶少量炎症;腹部CT提示：双肾小结石;右侧髂总动脉动脉瘤。考虑病情危重，以“感染性休克”收急诊监护室住院治疗。既往史：既往有“主动脉瓣重度狭窄”病史，具体治疗不详。1周前因“黑便”在东莞市中医院住院治疗，考虑“胃溃疡并出血;结肠多发息肉”。专科情况：血压86/50 mmHg，心率105次/min，呼吸25次/min，体重70 kg;双肺呼吸音略粗，主动脉瓣听诊区可闻及3～4/6级收缩期喷射样杂音，无心包摩擦音，肝脾肋下未觸及肿大，双侧肾区、输尿管无叩击痛、压痛，murphy′s征阴性，双下肢无水肿，皮肤冰凉。入院考虑诊断：①感染性休克;②脓毒症;③心脏瓣膜病主动脉瓣重度狭窄心功能Ⅲ级;④右侧髂总动脉动脉瘤;⑤肺部感染;⑥双肾小结石。治疗过程：患者入院当天夜间仍有畏寒、寒战发作，后出现发热，测体温最高达38.8℃，伴气促发作、大汗淋漓，后测血压下降至78/51 mmHg，经退热、平喘、升压治疗后症状可缓解，血压升至111/79 mmHg（去甲肾上腺素持续泵注下，50 ml静脉注射泵含4～8 mg去甲）。复查高敏肌钙蛋白I（hsTnI）415.2 pg/ml，肌红蛋白（Myo）109.5 ng/ml;降PCT：31.95 ng/ml;肌酐（CR）115.8 μmol/L。RT-CRP 140.94 mg/L，白细胞总数11.68×109/L，中性粒细胞百分率92.1%，血红蛋白94 g/L;NT-proBNP：418 pg/ml;天门冬氨酸氨基转移酶（AST）230.2 U/L，乳酸脱氢酶（LDH）420.1 U/L，磷酸肌酸激酶（CK）1453.9 U/L，磷酸肌酸激酶同工酶（CKMB）52.7 U/L;血浆乳酸正常，血磷0.68 mmol/L。超声心动图提示：左心室射血分数62%，多普勒显像：主动脉瓣收缩期瓣口血流增快，峰速约4.6 m/s，最大跨瓣压差86 mmHg，平均跨瓣压差55 mmHg;二尖瓣反流面积约6.9 cm2;三尖瓣反流面积约7.9 cm2，反流压差约27 mmHg，估测肺动脉收缩压约42 mmHg。考虑钙化性主动脉瓣狭窄（重度）;二尖瓣中度关闭不全;三尖瓣中度关闭不全;肺动脉高压（中度）。并请外周血管介入科及心脏瓣膜外科会诊，综合意见分析如下：患者老年男性，基础患有钙化性主动脉瓣重度狭窄，因寒战、血压低入院，复查C-反应蛋白及降钙素原仍明显升高，目前考虑脓毒血症;脓毒性休克基本明确，继续给予维生素C抑制炎症及美罗培南经验性抗感染治疗，注意维持血压及充分补液，避免多器官功能衰竭，待病情稳定后可先行考虑换瓣治疗。

患者经急诊监护室相关治疗后，病情相对稳定，各项感染指标及NT-proBNP、肝肾功能等指标均有好转;于住院后第7天转至心脏瓣膜外科择期手术治疗，转入后主管医生考虑患者存在心脏瓣膜病，且血压（95/58 mmHg）仍偏低持续泵入去甲肾上腺素状态下（50 ml静脉注射泵含4 mg去甲，1 ml每小时维持），伴有胸闷及气促等不适，考虑潜在心功能不全，给予停用去甲改为多巴胺及肾上腺素强心及加强利尿等对症处理，择期手术治疗。住院5天期间：血压仍然不理想，但患者胸闷及气促症状略有缓解，严格控制液体入量下尿量情况为：1000、1500、1200、2500、3200 ml。经讨论认为患者具备手术指征：患者主动脉瓣病变程度严重，内科保守治疗效果欠佳，症状易反复;给予优先处理瓣膜病变，后续进一步诊治右髂总动脉动脉瘤。患者拟行手术方式为主动脉瓣置换（AVR）+二尖瓣成形术（MVP）、三尖瓣成形术（TVP），麻醉诱导（丙泊酚、力月西及苯磺顺阿曲库铵）过程突发血压骤降，心跳呼吸骤停，经抢救无法死亡。

2 讨论

CAVD是指多种因素共同参与的一种具有慢性、进展性特点的疾病，逐步出现主动脉瓣叶及瓣周的纤维化、增厚甚至严重钙化、嵌入心肌等改变。据美国心脏学会（AHA）统计， CAVD的患病率已仅次于冠心病及高血压病;此类疾病的患病率表现为随年龄增长呈增长趋势;65～85岁等高龄群体，患病率大为20%～30%，甚至可达48%～57%[5]。Coffey等[6]研究表明CAVD患者按每年增加1.8%～1.9%的比例进展为CAS，其致病机制涉及面相当广，如内皮损伤应答、脂质沉淀形成及慢性炎性细胞因子及细胞的浸润侵袭等多因素参与，表现为细胞外基质重构、瓣膜细胞骨化等主动变化过程[7]，此类瓣膜钙化的始发点为促炎性细胞因子的释放[8]，分析病变的瓣膜标本提示主动脉瓣狭窄的病变过程有炎症介质的参与，如白细胞介素-1β，转化生长因子β1及肿瘤坏死因子-α等表达增加[9-10]。

在临床中进行PCT 和CRP 水平检测确诊有无脓毒症，是一种较为常见的方法[11]。本研究中，患者的外周血WBC、hs-CRP、PCT等炎症介质明显升高，hs-CRP明显增高是老年性CAS发生脓毒血症的独立危险因素，参与瓣膜进展发生纤维化钙化的过程。PCT 是一种表达炎症反应的特殊蛋白质，其升高或者减低代表机体脓毒血症炎症反应增强或者降低[12-13]。因此PCT 和CRP 可作为脓毒血症病情判断与预后观察疗效的可靠指标[14-15]。

病例资料中显示入院早期NT-proBNP明显升高，提示患者发生血流动力学不稳定改变有心力衰竭的因素参与，主动脉瓣收缩期瓣口血流增快，峰速约4.6 m/s，最大跨瓣压差86 mmHg，平均跨瓣压差55 mmHg，主动脉瓣口严重狭窄导致左心室排血后负荷增加，导致血压严重偏低;最终导致影响冠状动脉舒张期供血，继发顽固性充血性心力衰竭，此时容易合并严重感染，表现为全身炎症反应（脓毒血症伴休克）。Malley等[16]研究发现：无症状CAS伴NT-proBNP 水平升高，年轻患者耐受能力较好于老年患者，其主动脉瓣病变进展程度没有老年患者那么快;所以NT-pro BNP水平也可被用来预测老年性CAS患者的远期生存率[17]。血管麻痹综合征（VS）患者主要表现为难以应用常规正性肌力药纠正的顽固性低血压，呈现低外周血管阻力，心排出量增高的特点，但目前临床对血管麻痹综合征的具体病因尚不完全明确，相关研究仍有待进一步充实[17]。VS的相关危险因素包括高龄，外周血管病变，合并严重感染等，多项研究已证实α受体激动剂是最常用的血管收缩药物，也是最为常规的VS预防及早期治疗方案，即静脉泵人去甲肾上腺素，因为全身炎症反应综合征和短暂的血管功能失调导致血管麻痹症的存在，并使其对B受体血管加压药物失活[18-19]。

患者既往病史及住院心脏彩超提示主动脉瓣重度狭窄心脏瓣膜病基础，高龄及潜在炎症反应参与钙化性主动脉瓣疾病的进展，入院即被诊断为脓毒血症及感染性休克，经补液、泰能经验性抗感染及维生素C抑制炎症、补液、去甲肾上腺素升血压等对症处理反应后病情逐步好转，说明抗感及抑制炎症反应可为合并嚴重感染的CAS患者带来有效治疗，术前已评估患者心功能Ⅲ级，且NT-pro BNP较高提示严重心衰竭，常常无法进行外科换瓣手术，需积极改善心功能，才能降低患者死亡率及相关并发症，如感染、低心排血量综合征、急性肾损伤、血管麻痹症等的发生率，改善预后。正性肌力药物是目前治疗严重心力衰竭的一线基本药物，但其副作用也应充分考虑，如静脉泵入多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、米力农等大剂量药物时极易心肌严重耗氧、甚至引发恶性心律失常或心肌严重缺血改变，几乎不适合主动脉瓣狭窄患者的应用。赵振燕等[20-21]通过20例患者超声心动图证实重度主动脉瓣狭窄的患者且合并心力衰竭，心力衰竭经常规强心方案治疗效果不理想，考虑给予左西孟旦注射液强心，研究结果表明患者的心功能得以改善，呼吸困难症状缓解，NT-proBNP水平明显下降。

本病例转入心脏瓣膜外科后患者仍存在顽固性低血压，心脏专科治疗结合胸闷及呼吸气促等不适临床表现考虑存在潜在心衰，因为NT-proBNP仍偏高，且继续长时间去甲肾上腺素静脉泵入，导致收缩外周血管，进一步损伤肾功能，所以改为多巴胺及肾上腺素等传统正性肌力药强心，呋塞米利尿及严格控制液体入量;患者食欲偏差，长期消耗，低蛋白血症及轻度贫血，血压维持仍然不理想，验证主动脉瓣重度狭窄患者收缩功能正常（EF 62%），主要存在舒张功能不全，所以对于B受体类多巴胺及肾上腺素升压效果不明显，且术前晚排出尿量3200 ml，术前容量欠的相对较多，处于低血容量状态。麻醉诱导过程使用丙泊酚及力月西、肌松药等都具有扩张血管，进一步导致血压降低的严重副作用，患者合并感染因素，所以血管麻痹综合征存在可能性大，无采取静脉泵入维持血压如去甲肾上腺素或者左西孟旦强心的前提下突发血流动力学不稳定，最终呼吸心跳骤停，抢救无效死亡。

综上所述，对于合并脓毒血症的老年钙化性主动脉瓣重度狭窄的危重患者，围术期针对此类患者病变的特点，舒张功能不全务必保证充足容量前负荷，正确认识及处理合并严重感染老年患者的血管麻醉痹症问题，正确应用改善心功能强心药物及麻醉诱导时考虑维持血流动力学稳定的重要性，做好充分的评估及采取积极的预防策略。

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（收稿日期：2021-07-28）