于彩莉 张 睿 岳丽娟

作为修复缺失牙齿的一种方法，自体牙移植术曾流行于20 世纪中叶。但高达50%的失败率以及种植牙技术的崛起限制了它的发展[1]。近年来，随着口腔技术与材料的不断创新，自体牙移植术重新回到大众的视野并取得了显著的成果。它在保持牙列完整、维持牙槽骨高度，以及获得良好的美学和生理学方面有着其他修复方法不可比拟的优势，已成为修复缺失牙的重要方式之一[2]。

目前临床上常见的是将无法保存的第一、二磨牙拔除后，再把阻生的第三磨牙移植入缺牙区，恢复患者的咀嚼功能[3]。接受此类自体牙移植术的患者大都为中青年，他们同时也是我国牙周病的高发人群。而牙周健康状况对于自体牙移植术的成败起着重要作用。牙周病是一种慢性进行性疾病，牙菌斑是其始动因子[4]。即使在接受了完善的牙周基础治疗后，若无法有效控制牙菌斑也难以维持理想的牙周健康。这就需要对患者进行不间断的口腔卫生宣教，帮助其养成良好的口腔卫生习惯，从而获得长久稳定的疗效[5]。本研究拟通过2 种不同的方法对接受移植术患者进行口腔卫生宣教，探讨其在牙根发育完全的自体牙移植术疗效维护中的作用。

资料和方法

1.临床资料

选择2018 年9 月至2020 年11 月于郑州市口腔医院颌面外科行自体牙移植术的59 例患者，年龄25~41 岁。纳入标准[6]：全身健康的自体牙移植术患者；用第三磨牙修复第一磨牙或第二磨牙；无吸烟、嚼槟榔等不良嗜好；移植牙龈沟出血指数（sulcus bleeding index，SBI）≤2，探诊深度≤4 mm。

排除标准：明显错颌畸形；明显滞留菌斑因素（如不良修复体、异常解剖结构等）；无法保证复诊。

用随机数表法将患者分为观察组30 例，对照组29 例。

所有参与本研究的对象及其家属均在知晓操作过程和潜在风险后签署知情同意书，本研究设计已通过医院伦理委员会批准同意（审查批号为SKKJ2021003）。

2.操作方法

所有入选患者在接受自体牙移植术前均由同一位高资历牙周专科医生进行相关牙周治疗与口腔卫生宣教，并且牙周状况达到稳定状态。在移植术前1天、术后4 周、术后3 个月和术后6 个月行全口牙周检查，分别记录移植牙PLI、SBI、术后6 个月的松动度及全口各时段BOP%，并以术前1 天记录为基线。然后借助全口牙列模型进行口腔卫生宣教，包括牙周病的病因、治疗方法、菌斑控制及定期复查的重要性。介绍如何选用合适的口腔保健用品，仔细讲解水平颤动法（BASS 刷牙法），视具体情况讲解牙线、冲牙器及牙缝刷的使用方法。

观察组：用菌斑显示剂（SHOFU，日本）涂布患者全口牙面，漱口后对照镜子向患者展示菌斑容易滞留的位置，让患者用牙刷、牙线等工具按照教授的方法仔细刷牙后再次对照镜子直至将染色剂完全去除。

对照组：患者在牙列模型上模拟刷牙方法及各种辅助工具的使用方法，不接受菌斑染色。

口腔卫生宣教由同一位医生进行，牙周检查分别由2 位高资历牙周专科医生进行。

3.临床评价

（1）PLI：采用Silness 和Loe 所提出的菌斑指数[7]。0：龈缘区无菌斑；1：龈缘区的牙面有薄的菌斑，但视诊不可见，若用探针尖的侧面可刮出菌斑；2：在龈缘或邻面上可见中等量菌斑；3：龈沟内或龈缘区及邻面有大量软垢。对牙齿的近中、远中、唇（颊）面和舌面4 个面做检查，以4 个面计分总和除以4 为该牙的菌斑指数。

（2）SBI：采用Mazza 改良的出血指数[8]。将钝头的牙周探针探至龈沟下约1 mm 处轻滑动，判定出血程度。0：龈缘和龈乳头外观健康，轻探龈沟后不出血；1：龈缘和龈乳头呈轻度炎症，轻探龈沟后不出血；2：牙龈呈轻度炎症，有颜色改变，探诊后点状出血；3：牙龈呈中度炎症，有颜色改变和轻度水肿，探诊后出血，血在龈沟内扩延；4：牙龈呈中度炎症，探诊后出血，血溢出龈沟；5：牙龈有色的改变，明显肿胀，有时有溃疡，探诊后出血或自动出血。

（3）BOP：用钝头牙周探针的尖端置于龈下1 mm或更少，沿龈缘轻轻滑动观察有无出血。

（4）松动度[9]：用闭合的镊子尖端抵住面窝，向近远中或颊舌方向移动。Ⅰ度：松动度超过生理动度（0.2 mm），但幅度在1 mm 以内；Ⅱ度：松动度在1~2 mm 间；Ⅲ度：松动幅度在2 mm 以上。

（5）存留率[10]：临床检查时存留在口腔内的移植牙占总移植牙数目的比例。

4.统计学方法

采用SPSS 23.0 统计软件，计量资料用均值加减标准差表示，组间比较采用t检验；组内PLI、SBI及BOP%各时间点比较均采用one way ANOVA，术后各时间点均与基线进行比较，进一步采用Dunnett的方法比较；计数资料用百分比表示，采用χ2检验；两组间松动度比较使用Mann-Whitney U 非参数检验，显著性水平为0.05。

结 果

1.一般资料：观察组与对照组患者一般情况比较，P＞0.05，无显著性差异，具有可比性（表1）。

表1 一般资料比较

2.PLI：观察组与对照组在基线时，PLI 间无统计学差异。移植术后4 周和3 个月时，观察组与对照组的PLI 较基线时均有显著改善（P＜0.05）。移植术后6 个月时，观察组PLI 水平较基线仍有明显改善，而对照组已与基线水平无显著差异（P＞0.05）。同时，在移植术后的各个时间点中，观察组的PLI 均优于对照组（P＜0.05）（见表2）。

表2 不同时期PLI 的变化

3.SBI：观察组与对照组在基线时，SBI 间无统计学差异。移植术后4 周和3 个月时，观察组与对照组的SBI 较基线时均有显著改善（P＜0.05）。移植术后6 个月时，观察组SBI 水平较基线仍有明显改善，而对照组已与基线水平无显著差异（P＞0.05）。同时，在移植术后的各个时间点中，观察组的SBI 均优于对照组（P＜0.05）（见表3）。

表3 不同时期SBI 的变化

4.BOP（%）：观察组与对照组在基线时，BOP%间无统计学差异。移植术后4 周和3 个月时，观察组与对照组的BOP%较基线时均有显著改善（P＜0.05）。移植术后6 个月时，观察组BOP%水平较基线仍有明显改善，而对照组已与基线水平无显著差异（P＞0.05）。同时，在移植术后的各个时间点中，观察组的BOP%均优于对照组（P＜0.05）（见表4）。

表4 不同时期BOP%的变化

5.松动度：术后6 个月时，对照组无明显松动4例，松动Ⅰ度21 例，松动Ⅱ度3 例；观察组无明显松动14 例，松动Ⅰ度15 例。2 组相比较，P＝0.002＜0.05，观察组松动度好于对照组。

6.存留率：术后6 个月时观察组和对照组各有1例移植牙Ⅲ度松动，影像学显示根周骨组织大部分吸收，认定为失败。两组存留率分别为96.67%和96.55%，经比较，P＝0.981＞0.05，差异无统计学意义。

7.典型病例：女，26 岁，37 拔除3 月后CBCT 示拔牙处牙槽骨未愈合，38 牙体未见明显异常，行38移植术（图1、2）。

图1 38 移植术各时间点影像学表现

图2 38 移植术各时间点菌斑染色情况

讨 论

对于自体牙移植术成功的标准，国内外学者都认为牙周愈合是重要的一方面。在2020 年由中华口腔医学会牙及牙槽外科专业委员会发表的《自体牙移植术规范化操作流程中国专家共识》中也明确提出，发育完全牙移植后的成功标准之一为获得牙龈、牙周膜和牙槽骨愈合；临床检查动度应在正常生理动度范围内，叩诊音正常，无附着丧失迹象；影像学显示也应有正常宽度的牙周膜间隙，牙槽骨边缘有X 线阻射影。这不仅是对供牙牙周组织的再生能力同样也是对受牙区感染的控制能力都提出了更高的要求[11]。由于正常愈合的移植牙在口内与其他天然牙具有相同的风险[12]。若患者的依从性、口腔卫生状况差，受牙区无法得到很好的维护，移植牙的成功预期也会受到很大影响[13]。故良好的牙周状况也就成为接受自体牙移植的必要条件。

临床中通常将PLI、SBI 及BOP%作为评估牙龈炎症状况的指标[14]。本研究结果显示，虽然接受了术前的牙周治疗，并且在治疗阶段的口腔卫生指导已经让患者认识到了菌斑控制的重要性，但在基线时移植牙的PLI、SBI 和全口BOP%仍处于较高水平。这可能与第三磨牙位置不利于开展有效的菌斑控制有关。而如何高效地使用牙刷、牙膏和相关辅助工具进行机械性清刷则成为维护口腔健康的关键问题。观察组患者在常规口腔健康宣教之外还接受了菌斑染色。这就可以让其更为直观地感受到，在自认为口腔卫生维护尚可的情况下，牙齿上还有很多没有清洁到的地方被菌斑染色剂显示出来，从而调动起患者口腔保健的主动性与积极性。

在术后4 周的复查中，移植牙的PLI、SBI 和全口BOP%均有显著下降。说明自体牙移植术进行对患者的口腔自我保健意识提高起到了积极的作用。牙齿移植到第一磨牙或第二磨牙的位置后也方便患者进行日常口腔清洁。同时，根管治疗的完善和移植牙松动度的改善也让患者更加认识到了保护牙齿的重要性。而观察组的结果优于与对照组，说明在相同条件下，结合菌斑显示的口腔卫生宣教更有针对性，患者在接受指导后能准确实施菌斑控制。通过操作前后效果对比，患者可以更加深刻地认识到菌斑控制对于口腔维护的重要性，从而提高了自身的菌斑清除效率[15]。这在术后3 个月的复查结果中也得到了证实。

术后6 个月时，观察组患者的PLI、SBI 和BOP%仍维持在较低水平。而对照组各项指标均已反弹至基线水平。在松动度的检查中可以看到，虽然2 组的松动度都有了改善，但观察组明显好于对照组。可以预见随着时间的推移，部分患者的口腔保健意识逐渐薄弱，牙周维护不到位从而导致移植术成功率的差异。这说明治疗过程中的口腔卫生宣教虽然能让患者认识到菌斑控制的重要性，但若患者无法长期有效坚持还是可能导致治疗的失败。而观察组患者也是在接受菌斑染色之后，口腔保健意识和复查的积极性都有了明显提高，从而保持了稳定的牙周健康状态。目前对于术后6 个月内动度在Ⅱ度范围内，术后12 个月内动度在Ⅰ度范围内的移植牙，均认为有进一步稳定并获得成功的可能[9]。在本研究术后6 个月的结果中，观察组与和对照组各有1 例移植牙出现Ⅲ度松动，影像学显示根周牙槽骨大范围吸收，判定为失败。观察组与对照组的存留率分别为96.67%和96.55%，差异无统计学意义。这与国内学者侯锐等[16]总结的300 例自体牙移植术病例的存留率达96.67%的研究结果相接近。国内专家提出在自体牙移植术后1 年对移植牙进行评估。本研究根据目前追踪至术后6 个月的检查结果分析得出，为了提高自体牙移植术的成功率，个性化的口腔卫生宣教应在整个治疗过程中得到重视，并且要培养患者养成定期复查的习惯。坚持不懈的口腔卫生维护，不仅能够提高移植牙的成功率，还能改善患者的牙周状况，降低因牙周问题发生牙齿缺失的机率[17]。总之，菌斑显示辅助的口腔卫生宣教是自体牙移植术后维护临床效果的重要举措，已在短期观察中发挥了积极的作用。对于它在长期疗效中起到的作用则还需更多的临床实验和长期观察才能证实。