周彩然 刘焕磊 孙莹莹 陈丽培

口腔癌是口腔及邻近部位黏膜变异引起的头颅部位常见恶性肿瘤，以口腔鳞状细胞癌最为常见，由于其病变部位特殊，将影响患者的语言、吞咽及呼吸等功能，使患者的生活质量受到严重影响。据报道，2020 年口腔癌新增病例和死亡人数分别为37.7 万例和17.7 万例[1]。目前，随着手术、放化疗技术及抗肿瘤药物的改进与提高，口腔鳞癌的治疗已取得较大进展，但患者的5 年生存率仅为50%，给患者的生命安全带来严重威胁[2]。骨膜素（PN）是一种高度保守的细胞外基质蛋白，具有促进肿瘤细胞粘附、迁移及增殖等作用。研究发现：血清PN 水平升高对前列腺癌的诊断及预后判断有重要意义[3]。巨噬细胞迁移抑制因子（MIF）是一种以促炎作用为主的多功能细胞因子，MIF 具有促进胆囊癌细胞迁移和侵袭的能力，在胆囊癌组织中呈现高表达，与胆囊癌患者的不良预后有关[4]。畸胎瘤衍生生长因子-1（Cripto-1）是表皮生长因子家族结构相关蛋白，可在多种恶性肿瘤（如胰腺癌[5]、结直肠癌[6]等）中呈现高表达，并与患者预后不良密切相关。因此，本研究通过检测PN、MIF、Cripto-1 口腔鳞癌患者血清中表达，分析其与患者临床病理特征的相关性及预后评估。

资料和方法

1.研究对象：收集2016 年1 月至2019 年12 月我科收治的口腔鳞癌患者100 例（病例组），其中男性58 例，女性42 例；年龄25～78 岁，平均年龄（61.43±9.68）岁；体质量指数（BMI）为20～26 kg/m2，平均BMI 为（24.16±2.05）kg/m2；部位：舌35 例、口底24 例、牙龈18 例、其他23 例；淋巴结转移有64例，无36 例；临床分期：Ⅰ～Ⅱ期32 例，Ⅲ～Ⅳ期68 例；肿瘤组织分化：高-中分化41 例，低分化59例。纳入标准：①所有患者均接受手术治疗，且经病理及组织学检查确诊；②年龄＞18 岁；③均为首次诊疗，入院前未行放疗、化疗等抗肿瘤治疗；④患者及家属均签署知情同意书。排除标准：①有其他器官恶性肿瘤者；②血液系统疾病、自身免疫系统疾病者；③严重心肝肾肺等功能异常者；④临床随访资料不完整者；⑤妊娠及哺乳期女性；⑥严重精神疾病。同期，另选取我院体检健康志愿者100 例（对照组），其中男性50 例，女性50 例；年龄25～73 岁，平均年龄（60.42±8.71）岁；BMI 为19～26 kg/m2，平均BMI为（23.89±1.71）kg/m2。两组受试者的性别、年龄、BMI 相比（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过我院医学伦理委员会审批。

2.研究方法：口腔鳞癌患者均在入院12 h 内空腹抽取外周静脉血5 ml，保存于EDTA 抗凝管中，3000 r/min 离心15 min，离心后留取上清液，置于-70℃冰箱保存待检。采用酶联免疫吸附法检测血清PN、MIF、Cripto-1 水平，PN ELISA 试剂盒购自上海酶联免疫生物科技有限公司，MIF ELISA 试剂盒购自上海信裕生物科技有限公司，Cripto-1 ELISA 试剂盒购自上海易利生物科技有限公司。严格按照试剂盒说明书操作进行。

3.随访：采用门诊或电话等方式对所有口腔鳞癌术后患者进行随访1 年，2 个月随访1 次，随访内容包括术后治疗及CT 复查等情况，随访截止时间为2020 年12 月30 日，记录患者复发或死亡情况。并根据患者随访期间的有无复发或死亡，将其分为预后不良组（n＝23）与预后良好组（n＝77）。

4.统计学方法：采用SPSS22.0 统计学软件进行统计分析，符合正态分布的计量数据以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用方差分析，两组间比较采用独立样本t检验。采用多因素logistic 回归分析影响口腔鳞癌患者预后不良的危险因素；绘制受试者工作特征（ROC）曲线，分析血清PN、MIF、Cripto-1 对患者不良预后的预测价值，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.病例组与对照组血清PN、MIF、Cripto-1 比较：病例组血清PN、MIF、Cripto-1 水平与对照组血清PN、MIF、Cripto-1 水平相比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 病例组与对照组血清PN、MIF、Cripto-1 比较

2.不同淋巴结转移、临床分期、分化程度口腔鳞癌患者血清PN、MIF、Cripto-1 比较：口腔鳞癌患者不同淋巴结转移、临床分期、分化程度血清PN、MIF、Cripto-1 水平相比，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 不同淋巴结转移、临床分期、分化程度口腔鳞癌患者血清PN、MIF、Cripto-1 比较

3.口腔鳞癌患者不同预后血清PN、MIF、Cripto-1 比较：口腔鳞癌患者预后不良组血清PN、MIF、Cripto-1 水平明显高于预后良好组血清PN、MIF、Cripto-1 水平，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 口腔鳞癌患者不同预后血清PN、MIF、Cripto-1 比较

4.影响口腔鳞癌患者不良预后的多因素logistic回归分析：多因素logistic 回归分析结果显示，血清PN、MIF、Cripto-1 是口腔鳞癌患者预后不良的独立危险因素（P＜0.05），见表4。

表4 影响口腔鳞癌患者不良预后的多因素logistic 回归分析

5.血清PN、MIF、Cripto-1 预测口腔鳞癌患者不良预后的临床价值：ROC 曲线结果示，血清PN、MIF、Cripto-1 及三项结合预测口腔鳞癌患者不良预后的曲线下面积分别为0.818、0.805、0.776、0.894，敏感度为0.806、0.750、0.764、0.694，特异度为0.710、0.742、0.645、0.903。见图1。

图1 血清PN、MIF、Cripto-1 预测口腔鳞癌患者不良预后的ROC 曲线

讨 论

口腔鳞癌是头颈部常见的恶性肿瘤之一，其具有生长迅速、浸润性强、复发率、病死率高及预后差等特点。手术治疗是临床治疗口腔鳞癌的重要方法，但患者术后可有较高的复发率，且部分晚期、高风险的患者复发后经手术治疗的5 年总生存率低于10.0%[7]，严重危害患者的生命健康。而近年来，口腔鳞癌发病率不断增加，并呈现出年轻化趋势，若不能及时采取有效干预，将严重威胁着患者生存预后。因此，寻找准确评估患者预后状况的生物学指标，对改善患者的临床预后有重要意义。

PN 是一种转化生长因子（transforming growth factor，TGF）诱导的细胞外基质蛋白，主要由成骨细胞及其前体分泌产生，在调节细胞过程中发挥重要作用，如细胞增殖、分化、迁移和存活等。PN 可调控肿瘤细胞的增殖并影响其侵袭转移，促进上皮间充质转化（epithelial mesenchymal transition，EMT）及肿瘤血管生成[8]。肿瘤细胞常处于缺血、低氧等环境中，而PN 在这种环境中能够维持肿瘤细胞的生存并促进肿瘤细胞增殖，并通过整合素avβ3 激活蛋白激酶B（protein kinase B，Akt/PKB）通路促进癌细胞的存活，是肿瘤生长的正调节因子[9]。研究发现：PN 在肝癌组织中呈现高表达，其与肝癌的转移和侵袭等病理过程相关，可促进肝癌细胞的迁移和侵袭，是肝癌患者术后预后和复发的重要生物学标志物[10]。Guan 等[11]报道称：PN 的过表达可能参与口腔鳞癌的癌变过程，PN 血清水平可用作口腔鳞癌侵袭及预后评估的潜在指标。MIF 是由115 个氨基酸组成的蛋白质，是多种炎症及免疫性疾病的重要介质，可参与机体免疫炎症反应[12]。MIF 作为一种有效的细胞因子，在炎症和癌症间具有关键作用，其通过激活MAPK/PI3K/Akt 通路促进肿瘤细胞的增殖和存活、促肿瘤发生的免疫逃避和血管生成过程。同时，MIF可促进肿瘤的生长和转移，抑制自然杀伤细胞对肿瘤细胞的杀伤作用[13]。研究发现：MIF 在肝癌患者血清中明显升高，并随淋巴结转移、临床分期高，肿瘤越大患者血清MIF 值逐渐升高[13]。Cripto-1 是一种多功能蛋白质，可与多种分子相结合，调控细胞的增殖、分化、肿瘤细胞生长存活及侵袭转移等过程。Cripto-1 还能促进EMT 进程，并通过激活磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B/糖原合酶激酶-3βc-Src（Phosphatidylinositol 3 -kinase/protein kinase B/glycogen synthase kinase-3βc-Src，PI3K/Akt/GSK-3βc-Src）和Ras/Raf/丝裂原活化蛋白激酶（Ras/Raf/Mitogen-activaled pmtein kianases，Ras/Raf/MAPK）信号通路，促进细胞增殖、迁移和浸润[14]。研究发现：Cripto-1 通过与磷脂酰肌醇-3 激酶/蛋白激酶B/哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（Phosphatidylinositol-3-kinase/protein kinase B/mammalian target of rapamycin，PI3K/AKT/mTOR）通路相关蛋白介导宫颈癌的发展，Cripto-1 高表达与患者临床分期、组织分化及淋巴结转移有关[15]。Jain 等[16]报道称：口腔鳞癌患者血清Cripto-1明显高于健康对照组，其血清水平与患者临床分期密切相关。

本次研究发现，病例组血清PN、MIF、Cripto-1水平明显高于对照组，血清PN、MIF、Cripto-1 水平随患者淋巴结转移、临床分期Ⅲ-Ⅳ期及组织低分化逐渐升高，差异均有统计学意义，说明血清PN、MIF、Cripto-1 与口腔鳞癌患者的发生及病程进展密切相关，与既往报道[11，16]相一致。研究发现：与对照组相比，口腔鳞癌患者血清MIF 水平更高，血清MIF 水平与分化程度差、高临床分期和淋巴结转移等有关[17]。Kang 等[18]报道称：口腔鳞癌患者血清PN水平明显升高，PN 敲低可抑制癌细胞的增殖、侵袭，而PN 的上调可增加癌细胞的增殖、侵袭。MIF 高表达可促进口腔鳞癌细胞的增殖和侵袭，而高水平MIF 的口腔鳞癌患者的总体生存率和无复发生存率均较低[19]。本研究发现，口腔鳞癌患者预后不良组血清PN、MIF、Cripto-1 水平明显高于预后良好组，差异有统计学意义，提示血清PN、MIF、Cripto-1 升高与口腔鳞癌患者不良预后有关，可用作评估患者的临床预后。多因素logistic 回归分析示，血清PN、MIF、Cripto-1 升高是口腔鳞癌患者预后不良的重要危险因素，提示对入院时PN、MIF、Cripto-1 血清升高的口腔鳞癌患者，应高度警惕患者不良预后的发生，及时采取有效干预措施，以改善患者临床预后。ROC 曲线结果示，联合检测血清PN、MIF、Cripto-1预测口腔鳞癌患者不良预后的曲线下面积分别为0.818、0.805、0.776，均高于血清PN、MIF、Cripto-1单独检测，说明入院时联合检测血清PN、MIF、Cripto-1 对判断口腔鳞癌患者的临床预后有较高参考价值，从而有助于指导患者临床治疗。

综上所述，口腔鳞癌患者血清PN、MIF、Cripto-1 水平明显升高，其表达水平与患者淋巴结转移、临床分期及组织分化有关，检测PN、MIF、Cripto-1 对口腔鳞癌预后评估具有一定临床价值。但是，本研究也存在一定局限性，今后尚须大样本、多中心前瞻性数据进行进一步研究论著。