高倩倩 刘艳艳 葛志朴

下颌管为位于下颌骨骨松质间之骨密质管道，也是全身含有血管神经的骨密质管道中，与牙齿关系最为密切者。在下颌支内，该管行向前下，于下颌体内侧向前几呈水平位，当其经过下颌诸牙槽窝的下方时，沿途发出小管至各牙槽窝，以通下牙槽神经、血管[1]。分叉下颌管为较为常见的下颌管形态变异，分叉的下颌管内含神经血管[2，3]。分叉下颌管多与磨牙及磨牙后区位置关系毗邻，在临床工作中如行阻生牙拔除术、磨牙后区取骨术或正颌手术等时，如果损伤分叉下颌管，则可能出现术中出血以及术后神经麻木等并发症[4]。因此，对分叉下颌管解剖学信息的了解有助于减少医疗操作中因下颌管解剖变异而产生的风险。

目前尚未发现有对青岛地区人群分叉下颌管发生率调查的文献。本研究的目的在于使用锥形束CT（cone beam CT，CBCT）图像，三维观察并统计分析青岛地区人群分叉下颌管发生的概率，总结各种类型分叉下颌管的位置、走形及形态特征。

资料和方法

1.研究对象

查阅2021 年3 月至2021 年9 月间在青岛大学附属青岛市口腔医院放射科拍摄CBCT 的符合纳入标准的患者图像。本研究已获得医院伦理委员会批准（2020KQYX015）。研究对象纳入标准为：①下颌骨无导致下颌管形态及走形受影响的病变或缺损；②图像清晰，包含完整下颌骨，能够满足准确观察和数据测量。排除标准为：①CBCT 影像不清晰或观察区域内有伪影干扰；②下颌骨病变（囊肿、肿瘤、骨髓炎等）临近甚至侵犯下颌管；③下颌骨术后（矢状劈开截骨术、植骨等）至下颌管受累甚至缺失。

共筛选出符合以上标准的病例800 例，共计1600 侧下颌骨的影像资料。其中男性342 例，女性458 例，年龄13.89～59.13 岁，平均年龄31.76 岁。

2.研究方法

（1）CBCT 图像获取：本研究中所使用的CBCT图像均由同一台CBCT 机（NewTom VG，NewTom 公司，意大利）采集。投照视野为15 cm×15 cm 或12 cm×8 cm。曝光参数为管电压值110 KV，mAs 值范围：6.78～72.17，体素值300 μm。

（2）CBCT 图像评估：对于CBCT 图像上确定有分叉下颌管出现的，根据Zhang 等提出的改良Naitoh 分类方法分为6 型[5，6]。①磨牙后管：下颌管分支走形向磨牙后区三角区域，在骨面上的开口成为磨牙后孔。记为I 型。依据磨牙后管走形形态，细分为“┻”型、“V”型和“U”型三个亚型，分别记为I1，I2，I3型。②牙管：下颌管发出的分支到达下颌磨牙根间下方。记为II 型。③前行管：由下颌管上壁发出的向前的分支管道，根据分支最终是否与主干融合又可细分为融合及不融合两型，分别记为Ⅲ1，Ⅲ2型。④颊舌侧管：由下颌管的颊舌侧发出的分支管道，记为IV 型；⑤双管：由下颌管下壁发出一条分支，记为V型。⑥三分叉管：对于一侧下颌管具有两条分叉的，定义为三分叉管，记为VI 型。另外，对于无法归类于上述6 型的，定义为特殊型，记为Ⅶ型。

由2 名具有5 年以上临床阅片经验的研究者通过CBCT 机自带图像处理软件NNT viewer（5.6 版本，NewTom 公司，意大利）对图像是否存在分叉下颌管进行识别和判断。读片电脑显示器均为19.5寸，屏幕分辨率1600×900 像素。

读片时，在避光环境下进行。2 名研究者通过图像的矢状面、冠状面及横断面进行观察，以下颌管为主要观测对象，从三个方向沿下颌管的走形路径观察是否有分支发出。左右侧分别判定。若有疑似分支，应观察连续层面以确定是否为一骨性管道，而非骨小梁的影像。2 名研究者分别读片，并将读片结果比较，出现差异者2 名研究者进行讨论直到达成共识。

将纳入患者的姓名、性别、出生日期、拍摄日期、是否存在分叉下颌管、分叉下颌管类型、左右侧下颌骨等信息记录于Excel 表格中。另外，对于牙管，记录牙管出现的牙位。对于磨牙后管，使用NNT Viewer 测量磨牙后孔中心点至第二磨牙远中邻面釉牙骨质界的距离并记录。

3.统计学分析

采用SPSS 22.0 软件包对测得数据进行统计学分析。统计各型BMC 的发生率。以小于20 岁、20～40 岁、40～60 岁分年龄组，使用卡方检验验证不同性别之间、左右侧下颌骨之间及各年龄组之间BMC发生率是否存在差异。P＜0.05 为差异具有显著性。

结 果

在800 例患者中，共有126 例患者（15.75%）共计146 侧下颌骨（9.13%）在CBCT 图像上表现出分叉下颌管的存在；其中男性58 例，女性68 例。出现分叉下颌管的患者年龄18.24～51.56 岁，平均年龄33.57 岁。小于20 岁年龄组、20～40 岁组、40～60 岁组BMC 发生率分别为：10.13%、14.57%、25.64%。

本研究中，各型分叉下颌管发生率见表1。

表1 青岛地区人群中分叉下颌管分类

本研究中I-VI 型分叉下颌管典型图像见图1，特殊型VII 型见图2。

图1 A：I1 型；B：I2 型；C：I3 型；D：II 型；E：Ⅲ1 型；F：Ⅲ2 型；G：V 型；H：Ⅵ型；白色尖头示分叉下颌管

图2 特殊型示例。A、B 图片为同一名患者图像的不同截面，可见下颌管有前进管和磨牙后管，磨牙后管又发出细小分支；C 图为一名患者，可见下颌管分叉互相连通；D、E、F 为同一名患者图像的不同截面，可见两条粗细相当的神经管影像。白色尖头示分叉下颌管。

在Ⅱ型牙管中，分支延伸至第一磨牙3 例、第二磨牙3 例、第三磨牙19 例。磨牙后管中，磨牙后孔中心点距下颌第二磨牙远中釉牙骨质界距离范围为5.8～24.5 mm，平均值14.21 mm。

不同性别之间（P＝0.388）、左右侧下颌骨之间（P＝0.388）BMC 发生率无统计学差异。20 岁之前组、20～40 岁年龄组、40～60 岁年龄组之间BMC 发生率存在统计学差异（P＝0.004）。

讨 论

以往研究中，分叉下颌管检测手段主要包括大体标本、曲面体层片以及CBCT。以往文献报道，解剖标本中磨牙后孔的发生率为11.7%～25%[3，7]。多项大体标本研究发现分叉下颌管内存在神经血管[2，3]。然而此类研究受限于标本样本量，不便进行大样本量的研究。BMC 在曲面体层X 线片上的典型特征是有BMC 管腔壁构成的三角形骨岛，其尖端是识别下颌管分叉的标志。然而，在大于2000 例的大样本曲面体层X 线片的回顾分析中发现，BMC 的发生率仅为0.038%～1.98%[8]，显著低于大体标本。考虑到曲面体层片为二维影像，存在图像重叠和变形，例如分叉下颌管多发的磨牙后区常与对侧下颌骨成像伪影、软腭、咽腔影像重叠，下颌舌骨沟影像与分叉下颌管影像易混淆等[9]。因此曲面体层片被认为诊断分叉下颌管准确性较差[10]。CBCT 具备硬组织高空间分辨率与三维影像观察等特点，可以清晰地显示下颌管的解剖结构。且由于近年来CBCT 在口腔领域的广泛应用，大样本量的收集也更为容易。可见CBCT 是诊断分叉下颌神经管的一种准确可行的方法。

以往使用CBCT 调查BMC 发生率的文献显示，南美洲国家中，巴西BMC 发生率为26.67%[11]，智利为36.8%[10]；欧洲国家中，土耳其为26.7%～46.5%[12，13]，比利时为19%[14]；非洲国家中，埃及为42.7%[15]；亚洲国家中，韩国为10.0%～22.6%[16，17]，日本为15.6%～65%[5，18]，印度为10.3%[19]。我国国内地区使用CBCT调查BMC 发生率的文献显示，BMC 发生率为13.2%～42.84%，具体为北京地区13.2%[6]，成都地区13.8%[20]，上海地区31.1%[21]，台湾地区30.6%～41.2%[22，23]，天津地区26.17%[24]，深圳地区38%[25]，太原地区40.75%[26]，贵阳地区42.84%[27]。由此可见，无论是亚洲人群与欧、美、非洲人群相比，还是亚洲国家人群之间相比，亦或是同一国家内不同地区研究相比（如日本、中国、土耳其），不同研究的研究结果之间可具有较大差异。种族变量、地理区域变量以及抽样误差可能是重要的影响因素。此外，不同研究者对于一些较为细小的分叉下颌管的界定标准也可能对结果存在一定影响。2016 年，Haas 等通过对15 项使用CT 或CBCT 进行分叉下颌管发生率调查的研究结果进行荟萃分析显示，BMC 总体发生率为16.25%[28]。本研究中的BMC 发生率为15.75%，与Hass 等的结果较为接近。

本研究中，前进管在所有分型中占比最高，此结果与以往一些包括以日本地区、上海地区、贵州地区人群为研究对象研究结果相同[5，10，12，21，27]。但Kang[16]等、Rashsuren[17]等及Zhang[6]等对于韩国、北京地区的研究结果显示磨牙后管为占比最高的分型。理论上讲，中国人群研究数据应该有一致性，本研究与北京地区Zhang 等的研究中占比最高的分型有所不同可能是由于中国地理面积较大、不同地理区域间人群构成、人群生活习惯等后天因素不同以及抽样误差所引起。本研究未发现颊舌侧管，与Zhang[6]等及Rashsuren[17]等的结果一致。

本研究中，男女之间及左右侧下颌骨之间BMC发生率无统计学差异，此结果与此前多数研究结果相同[4～6，12，16，17，21]。不同年龄组间BMC 发生率存在差异，与Zhang[6]等的结果一致，不同于Kang[20]等及Rashsuren[17]等的研究。低年龄组患者颌骨钙化较不成熟可能是本研究中高年龄组BMC 发生率较低年龄组发生率高的原因之一。

本研究中，除发现了广泛应用的Naitoh[5]分类中的三种分型以及Zhang[6]等额外列出的2 种分型外，还发现了走形、形态表现较为复杂的特殊型分叉下颌管5 例，提示分叉下颌管形态具有多样性。本研究结果表明，磨牙后孔可分布在距离第二磨牙远中邻面釉牙骨质界远中5.8mm 至24.5mm 范围内，牙管可延伸至下颌第一磨牙根端。因此，在行下牙槽神经阻滞麻醉、阻生牙拔除、磨牙后区取骨、升支矢状劈开、下颌后牙种植、磨牙后区义齿基托延伸、下颌磨牙根管治疗时，应注意存在损伤或压迫分叉下颌管的风险。