廖亮 廖炯明 彭辉 曹桂青 黄能干

小儿急性间隔综合征（ PACS ）是一种严重的并发症的创伤在儿童，这应该是区别于成人（即急性间室综合征， ACS ）。在 PACS 的各种病因中，外伤是最常见的。如果不及时治疗，筋膜内的神经、肌肉等内容物将受到不可逆的损害，严重者甚至需要截肢。因此，临床医生对 PACS 的诊断和治疗应给予更多的重视。现从流行病学、病因及危险因素、临床表现及验室检查、筋膜室测压等方面对 PACS 进行全面综述，希望对临床上 PACS 的诊治有所贡献。

【关键词】儿童;创伤;骨筋膜室综合征;筋膜室切开减压术;急性腔隙综合征;筋膜切开术

【中图分类号】R726.8 【文献标识码】A 【文章编号】2026-5328（2022）03--02

引言

急性骨筋膜室综合征（acute compartment syndrome，ACS）是指各种病因导致筋膜室内容量体积增加或容积减小致使筋膜室内组织的压力急剧增加，进而导致筋膜室内神经和肌肉组织受压以及血循环障碍，出现神经和肌肉缺血坏死的改变，后期发生纤维化，引起肢体功能障碍，甚至坏死、残疾等一系列综合征[1]。19世纪，Richard von Volkmann[2]首次描述了ACS及手部挛缩畸形的并发症，此后ACS得到越来越多的关注及研究。

近年来， PACS的发生率越来越高，儿童的体格检查配合欠佳以及沟通表达方面存在一定困难且其病因和临床表现不典型，这就导致了PACS易于漏诊、误诊，给患儿带来灾难性的后果，如Volkmann 挛缩和截肢.因此，了解其诱因、发病机制，熟悉其临床症状和体征，掌握其治疗方法，尽早为患者选择适宜的检查方法进行早期的诊断及选择合适的治疗方式是改善预后的关键。在这里，我们主要回顾 PACS，重点关注其病因及风险因素、临床表现和治疗方式。

1  流行病学

创伤在PACS属最常见的病因，特别是高能量损伤;还有其他非创伤性病因包括血管损伤、感染或虫蛇咬伤、运动、手术体位等。据国外数据报道，成人ACS年发病率约为3.1/100000，男女比约为10：1[3-4];临床中PACS多发生于男孩，尤其是青春期男孩（平均年龄为 8 至 12 岁）[5-6]。

高能量外伤所致的骨折，占所有PACS病例的 85%[7]。PACS最常见于胫骨干骨折、前臂尺桡骨骨折、肱骨髁上骨折及股骨干骨折，其中又以胫骨干骨折常见。值得注意的是，开放性骨折与ACS 可以同时存在，甚至开放性骨折合并ACS的比例要高于闭合性骨折[8]。

2 病因及風险因素

2.1儿童急性骨筋膜室综合征的创伤性原因分析

胫骨干骨折是PACS的最常见病因，占儿童长骨骨折15%，占所有PACS病例的 0.40%[9-11]。最近的一项研究报告，216例儿童胫骨干骨折患者中，骨筋膜室综合征的发生率为11.6%。在美国儿科创伤中心进行的大型系列调查中，开放性胫骨干骨折发生骨筋膜室综合征的发生率为6.2%，而闭合性胫骨骨折发生骨筋膜室综合征的发生率为3.3%[12-13]。

儿童的前臂尺桡骨骨折也可导致骨筋膜室综合征。而在开放性前臂尺桡骨骨折，长时间的手术与早期使用髓内钉治疗的患儿发生 PACS 风险会增加。在美国儿科创伤中心的一项大型统计调查发现，前臂开放性骨折的骨筋膜室综合征的发生率为2.3%，前臂闭合性骨折的发生率为0.72%[14]。PACS 也常见于肱骨髁上骨折，然而，对于肱骨髁上骨折合并正中神经麻痹的患者，骨筋膜室综合征的诊断可能具有挑战性，因为神经损伤可能会降低儿童的疼痛感。[15，16]

2.2儿童急性骨筋膜室综合征的非创伤性原因分析

骨筋膜室综合征的非创伤性原因中最常见的是肢体的血管损伤，主要包括动脉插管、动脉或静脉的深静脉血栓形成、静脉内浸润、自发性出血、血管炎以及各种血管介入手术，动脉内注射药物或硬化剂等[17-21]。

感染、蛇虫咬伤释放的毒液导致PACS，毒液可引起筋膜室内的毛细血管通透性增强，组织间液渗出增多，组织水肿加重，从而使筋膜室内容物增加，导致局部组织损伤、PACS 甚至坏死性筋膜炎。据报道，蛇咬伤后抗蛇毒血清的及时使用，可以减少PACS的发生[22]。

运动相关的骨筋膜室综合征比较少见，其特点是筋膜室压力急剧升高，这是在非创伤事件的情况下劳累的结果，通常见于男性青春期的竞技运动员在适度的体力活动后。此外，这些患者最初经常被误诊为肌肉拉伤。此类情况中，重要的是区分急性劳力筋膜室综合征和慢性劳力筋膜室综合征，慢性劳力筋膜室综合征的特点是筋膜室压力与疼痛和运动相关性升高，休息时恢复正常[23]。

骨筋膜室综合征其他的非创伤性原因还包括肝肾功能衰竭、白血病和血友病引起的凝血障碍。因此在行筋膜切开减压术，应注重对原发病的治疗。

3  临床表现及实验室检查

传统上“5P”征（疼痛不成比例或严重程度增加、被动牵拉痛，苍白，感觉异常，无脉，瘫痪/运动障碍）是诊断成人骨筋膜室综合征的参考标准。然而，这一系列体征和症状代表 ACS 的晚期表现，在儿童的PACS诊断中并不可靠，当出现“5P”征时，证明已处于PACS晚期，其预后很差。Ulmer[27]研究提示“5P”征的诊断特异度虽高达97%～98%，但灵敏度却只有13%～19%。因此，“3A”征的诊断标准往往建议用于诊断PACS。当患儿出现“3A”征（①烦躁（Agitated）;②焦虑（Anxiety）;③镇痛药物（Analgesia needs）），临床医师应高度怀疑PACS。

此外，患儿肢体的肿胀及张力性水疱、颜色改变、脉搏减弱、感觉异常[28-29]均是PACS的重要临床表现。但因患儿的沟通困难、患肢的石膏固定以及临床医生的忽略，导致PACS的漏诊、延误治疗。因此如果怀疑 PACS，则需要及时去除病因。

实验室检测可包括全血细胞计数、肌酸激酶 （CK）、血清肌钙蛋白、脂肪酸结合蛋白、尿液肌红蛋白水平。高于1000 U/ml 水平的 CK 升高或存在肌红蛋白尿提示 ACS，但它们也可能出现在横纹肌溶解时。值得注意的是，没有 CK 升高并不能排除 ACS 的诊断[30-31]。

4  筋膜室压力测量

筋膜室压力的测量是PACS诊断客观依据。因此，这就需要临床医师对患儿临床症状和体征进行仔细观察的同时，选择合适压力测量方法对儿童PACS进行早期诊断，协助提高临床诊断准确率，避免延误患儿治疗。

在 PACS 中，许多情况下临床检查不能明确诊断，特别是对于年幼或昏迷的儿童;因此，PACS 的诊断需要测量筋膜室压力（ICP），通常通过直接的有创性操作进行监测，获得客观数据，这是目前诊断PACS的有效辅助手段。尽管有大量研究证实 ICP可以作为筋膜切开术的指征，但在儿童中，尚无明确的诊断标准。根据临床条件，可选用Whitesides法、Matsen导管法、Mubarak灯芯导管法、Stryker法或垂直水柱测压法监测ICP[32-40]。任何一个筋膜室中的压力绝对值大于0.30 mm Hg 通常被认为是筋膜室切开术的指征，而其他资料表明，从舒张压水平 20 mm Hg 计算的ΔP 值（ΔP=舒张压-筋膜室内压）更合适[41]。与成人相比，儿童的正常筋膜室内压力更高（分别为 13.3 ～ 16.6 mmHg和 5.2 ～ 9.7 mmHg），并且由于静息血压较低，儿童可能对压力升高更敏感，提示儿童的筋膜切开阈值与成人不同[42-43]。此外，如果单次测量某一个筋膜室的压力可能会导致误诊和延迟治疗。 此外，一项研究发现，使用2小时内连续测量ICP以及ΔP≤30 mm Hg 的诊断标准具有 94% 的敏感性和 98% 的特异性。因此，对于没有绝对筋膜切开指征的患者，应考虑连续 ICP 监测[44]。

5诊断

对于PACS的诊断，目前仍具有挑战性。年幼的患儿无法准确地用语言表达症状，，而年长的患儿可能因创伤或药物的影响，降低了他们提供可靠病史的能力[15]。这增加了确诊骨筋膜室综合征的难度。所以，对于PACS的诊断往往是基于患儿的病史与整个临床情况并依靠全面的体格检查及筋膜室内压力测定等，而筋膜室内压力测定是目前诊断患儿PACS的有效证据。目前患儿“3A”征（①烦躁（Agitation）;②焦虑（Anxiety）;③镇痛药物（Analgesia））联合连续ICP监测进行综合诊断PACS[45-48]。

6  治疗

6.1保守治疗

对于即将发生PACS的患儿，应及时根据病因去除外固定石膏或夹板等外部压迫因素、抬高患儿肢体[49-50]，并早期冰敷治疗、药物治疗等消肿治疗，同时吸氧、严密监测肝肾功能及电解质等。这些措施可以有效从而降低筋膜室内压力，有利于肢体的消肿。同时应常规对患儿进行严密的临床观察和测量筋膜室内压力。一旦发生PACS则要立即对患儿进行筋膜室切开减压术。

6.2手术治疗

早期、彻底切开筋膜减压认为是防止肌肉、神经发生缺血性坏死的唯一有效方法[51]。其次，对患肢所有的筋膜室行广泛、完全切开以释放压力时，应避免损伤重要的血管及神经。在任何 ACS 病例中，减压筋膜切开术的时间都是一个关键因素，在 PACS 中尤其重要[52-56]。

7  预后

Flynn [57]进行的一项回顾性研究中，43例急性筋膜室综合征的患儿在受伤 3.9 至 118 小时（平均 20.5 小时）之间接受了筋膜切开术， 95% 的儿童获得了良好的临床效果，患儿术后无明显功能障碍。2名功能障碍的患儿是在伤后82.5小时和86小时进行了筋膜切开术，说明早期减压手术对PACS预后是非常关键的。

但是由于PACS临床表现隐蔽且不典型，易于漏诊、误诊，从而延误患儿最佳的治疗时机，这将导致严重的后果，如Volkmann 挛缩和截肢，虽然很少见，但也可能发生，外科医生必须了解这些情况。在 Shore 等人的系列研究中，25例 PACS 胫骨骨折患者中有1例发生截肢。在 Erdös 等人[58]的调查研究中，24名外伤性PACS 患者中有1人发生了Volkmann 攣缩。

8  总结

PACS在儿童临床表现往往是“3A”征：①烦躁（Agitated）;②焦虑（Anxiety）;③镇痛药物（Analgesia needs）需求持续增加。但因儿童可能无法用语言表达症状或积极配合检查，不易确诊，因此我们需要用动态的眼光观察患儿的病史与整个临床情况，并依靠全面彻底的体格检查及筋膜室内压力测定进行早期诊断、早期治疗。PACS 的准确诊断和及时治疗对于获得良好结果是至关重要的。对于确诊的患儿，筋膜室切开减压术有着较为理想的效果，此外，在PACS中，基于骨筋膜室压力测定作为切开减压的指证是有客观的依据，未来值得深入的研究。

参考文献：

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第一作者简介：廖亮（1981.7），男，汉族，籍贯：广西南宁市，研究生，副主任医师，研究方向：临床骨科学