蒋润年　詹如富　陈飞

【摘要】 目的：观察两种麻醉方法对老年创伤患者术后早期认知功能的影响。方法：选择ASA评分Ⅰ～Ⅱ级，接受股骨PFNA手术治疗的老年创伤患者80例，随机分成腰硬联合组（CSEA）和气管插管全身麻醉组（GA）。两组术后镇痛方法均为持续静脉镇痛48 h。通过MMSE量表评分比较两种麻醉方法对老年创伤患者术前及术后6、12、24、48 h的早期认知功能影响。结果：CSEA组患者术后6、12 h的MMSE量表评分均高于GA组患者，CSEA组在术后6、12 h的POCD发生率均明显低于GA组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：腰硬联合麻醉对老年创伤手术治疗患者术后早期认知功能产生的影响较小，可作为老年患者首先考虑的麻醉方法。

【关键词】 老年患者； 创伤； 麻醉； 术后早期认知功能

中图分类号 R614 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）28-0042-03

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.28.023

术后认知功能障碍（POCD）是指患者在麻醉或手术后出现精神活动、人格、社交及认知能力等功能的变化，表现为记忆力、注意力及语言理解能力等的损害和社交能力的降低，常见于接受大手术、急诊手术后的老年患者[1]，是接受手术治疗的老年患者术后常见并发症之一。多数临床研究已证实，老年手术治疗患者术后早期认知功能障碍的发生与麻醉方法存在相关性。为此，本次研究选取接受手术治疗的80例老年创伤患者作为研究对象，针对不同麻醉方法对患者术后认知功能的影响进行了分析，现就研究过程和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究选择笔者所在医院2014年9月-2015年10月收治的股骨粗隆间骨折择期行PFNA内固定手术的老年创伤患者80例，ASA评分I～Ⅱ级，年龄≥65岁，体重44～77 kg，致伤原因：摔伤42例，交通事故致伤28例，挤压伤10例。随机将80例患者分成两组，CSEA组：腰硬联合麻醉组；GA组：气管插管全麻组，每组40例。两组患者的性别、年龄、体重、致伤原因比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。所有患者术前均无精神性疾病、神经系统疾病或服用相应药物史；无听力及语言障碍；能正常交流；术前无认知障碍。

1.2 方法

患者术前30 min肌肉注射苯巴比妥钠100 mg、长托宁0.5 mg。入室后常规监测BP、ECG、HR、SpO2、呼吸频率等，开放静脉通路，麻醉前输入乳酸林格氏液8 ml/kg，麻醉前均给予咪达唑仑0.03 mg/kg静注镇静。CSEA组在患者L3～4椎间隙穿刺，硬膜外穿刺成功后，置入腰穿针，见脑脊液流出后，在15～20 s内向蛛网膜下腔推注0.5%罗哌卡因（商品名：耐乐品）10 mg，并留置硬膜外导管，麻醉平面控制在T8～10以下，术中维持麻醉使用1%利多卡因+0.375%罗哌卡因。GA组患者依次缓慢静注舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、顺阿曲库铵0.2 mg/kg进行麻醉诱导，3 min后行气管内插管，接麻醉机进行机械通气，潮气量8～12 ml/kg，调节呼吸参数维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）于30～40 mm Hg；全麻维持：丙泊酚3～8 mg/（kg·h）及瑞芬太尼0.05～0.20 μg/（kg·min）持续泵入；适时间断静注顺阿曲库铵0.1 mg/kg维持肌松。两组术中均维持HR和BP的波动幅度小于25%，必要时应用血管活性药物或抗胆碱药。手术结束后，两组患者均连接一次性静脉镇痛泵（舒芬太尼2 μg/kg+氟比络酚200 mg+昂丹司琼16 mg+0.9%氯化钠溶液至100 ml）进行镇痛，设置持续输注量为2 ml/h，PCA 2 ml，锁定时间为15 min，术后持续镇痛48 h。

1.3 观察指标与评价标准

观察两组患者术前术后6、12、24、48 h的MMSE量表（简易智能精神状态检查量表）评分和术后镇痛VAS（疼痛视觉模拟量表）评分。MMSE量表评分标准：该量表中共包括7个评价维度，分别为即刻记忆、时间定向力、地点定向力、延迟记忆、注意力及计算力、语言和视觉空间，总分值为30分，评分为0～9分表示患者为重度认知功能障碍，评分为10～20分表示患者为中度认知功能障碍，评分21～27分表示患者为轻度认知功能障碍，评分大于27分表示患者无认知功能障碍。记录术中情况：手术时间、麻醉时间、输液量、出血量、尿量。

1.4 统计学处理

采用SPSS 24.0统计学软件包对本次研究相关数据进行处理与分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况比较

两组患者术中情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2 两组患者术后不同时间点的MMSE量表评分比较

CSEA组术后6、12 h时间点的MMSE评分均高于GA组患者，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组术前、术后24、48 h MMSE评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.3 两组患者术后不同时间点的VAS评分比较

两组患者术后6、12、24、48 h的VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

2.4 两组患者术后不同时间点的POCD发生情况比较

CSEA组在术后6、12 h的POCD发生率均明显低于GA组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表5。

3 讨论

术后认知功能障碍（POCD）最早在接受全身麻醉的老年患者中发现，指在术后患者出现的一系列急性中枢神经系统并发症，临床突出表现为患者认知能力下降，思维、意识、认知、定向、记忆及睡眠等方面的功能紊乱及功能障碍状态[2]。老年患者产生POCD是多因素综合引起的，但年龄是POCD发生的重要因素，也是目前争议较少的独立危险因素，年龄越大，POCD的发生率越高，老年患者同时多合并有心脑血管疾病、血糖异常、呼吸功能异常等合并症，另外老年患者创伤多为意外的伤害，这突如其来的创伤更易造成患者心理因素方面障碍，加之围麻醉期老年人体内对麻醉药物代谢缓慢，使这些药物使用后可继续在脑细胞膜干扰和抑制脑功能，所以老年人是POCD的好发人群。

Roman[3]认为低血压与低灌注会导致海马、前脑室白质及基底神经节等敏感性区域的损害，是老年人POCD发生的主要原因，且较明确麻醉药物会影响患者的认知功能。高华敏[4]的研究发现，不同麻醉方法、镇痛方法对患者脑血流、脑代谢产生的影响存在一定程度的差异，故推测麻醉方法和镇痛方法可对患者术后早期认知功能产生影响。

为了更明确不同麻醉方法对老年创伤患者术后早期认知功能的影响，尽量排除多因素干扰，本研究通过选择相同手术病例，使用相同的镇痛方式来观察不同麻醉方法对老年创伤患者术后早期认知功能的影响。考虑老年患者合并症多及生理代谢特点，在麻醉过程中选用对血流动力学影响小的依托咪酯来诱导，选择短效、蓄积少的瑞芬太尼和丙泊酚来维持，以及腰硬联合麻醉时控制平面在T8～10以下，主要目的均是减少麻醉过程中低血压与低灌注的发生；舒芬太尼术后镇痛效果显著，不仅可以有效缓解患者术后疼痛，还可有效控制患者血压波动，降低患者嗜睡、恶心等并发症的发生。

本次研究显示腰硬联合组（CSEA组）术后6、12 h时间点的MMSE评分均高于全麻组（GA组）患者（P<0.05），而POCD发生率低于全麻组患者（P<0.05）。两组患者术后不同时间点的镇痛效果比较差异均无统计学意义（P>0.05），表明老年创伤患者术后早期认知功能障碍的发生与麻醉方法存在相关性，全身麻醉对POCD产生的影响比腰硬联合麻醉更大。分析全身麻醉对老年患者认知功能产生影响的原因可能为该种麻醉方法的麻醉用药剂量较腰硬联合麻醉大，药物易在患者体内残留，术后麻醉苏醒时间长，因此易对患者中枢神经系统、内分泌系统和免疫系统的功能产生影响。腰硬联合麻醉组也有部分出现POCD，可能与术中麻醉引起的低氧和低灌注等因素有关。

综上所述，老年创伤患者手术采用腰硬联合麻醉和全身麻醉均可让患者产生术后早期认知功能障碍，但腰硬联合麻醉相对影响更小，麻醉效果好，血流动力学更稳定，可作为老年创伤患者理想的麻醉方式。

参考文献

[1] Schneider G，KochsE F，Hom B，et al.Narcotrend does not adequately detect the transition between awareness and unconsciousness in surgical patients[J].Anesthesiology，2004，101（5）：1105-1111.

[2]薛张纲，朱彪.术后认知障碍研究新进展[J].上海医学，2010，33（6）：507-508.

[3] Roman G C.Brain hypoperfusion：a critical factor in vascular dementia[J].Neurological Research，2004，26（5）：454-458.

[4]高华敏.两种不同的麻醉和镇痛方法对老年患者非心脏手术后早期认知功能的影响[J].河北医学，2015，21（12）：1970-1972.

（收稿日期：2016-06-04）