张 野，丛德毓，汲广成，张红石

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.吉林省中医院，长春 130021；3.长春中医药大学附属第三临床医院，长春 130117）

中风后危险因素是威胁卒中后痉挛患者康复的重要因素，脑中风患者一旦出现睡眠障碍、抑郁或疼痛，均会不同程度的对病情产生不利影响，加重病情[1]。中风后的失眠又多与抑郁、疼痛相联系，常常伴随出现[2]，而常规康复运动疗法主要是针对脑中风后痉挛这一主要症状，在治疗相关危险因素上没有涉及，而中医康复具有既对主症有效又兼顾治疗伴随危险因素的特点，因此完善推拿结合运动头针干预中风后危险因素的临床研究，具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选自2020 年6 月－10 月于长春中医药大学第三附属医院脑病疗区的住院患者（伦理审查号：CCZYFYLL2019 审字-022-01），共60 例，其中男26 例，女34 例，左侧偏瘫39 例，右侧偏瘫21例。将知情同意并符合纳入标准的受试者输入中央随机系统（http://59.42.21.236:8088/randomization/portal/portalLogin）随机分为对照组和治疗组，各30 例。对照组男12 例，女18 例，平均年龄（62.7±6.5）岁，病程（38.6±9.2）d；治疗组男14 例，女16 例，平均年龄（63.4±7.3）岁，病程（33.4±9.6）d。经统计学分析，2 组年龄、性别、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 参照2014 年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》《中国脑出血诊治指南》中脑梗死、脑出血的诊断标准，并结合CT 或MRI。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：需符合脑中风的诊断标准并且有肢体肌张力增高症状；改良Ashworth评定在1～2 级；病程在15～68 d 以内；年龄为35～70 岁之间；意识清醒且生命体征平稳者，本人或家属能签署知情同意书。排除标准：伴其他肢体痉挛疾病；合并其他严重原发性疾病；视听异常、严重认知障碍、精神性疾病；妊娠及哺乳期妇女；生命体征不稳定；金属过敏或严重晕针；患有血液类疾病；同时参与其他课题研究。

1.4 治疗方法

1.4.1 治疗组干预方法 1）推拿治疗：推拿手法以㨰法、揉法、点按法、拿法及屈伸法为主，治疗部位选取督脉循行于躯干处、手足三阴三阳经循行于患侧肢体处，选用曲池、合谷、委中、阳陵泉、太冲。具体操作时先于躯干督脉施以掌揉，再于患侧上下肢手足三阴经、手足三阳经施㨰法。屈伸患侧肩、肘、腕和掌指关节，点按患侧曲池、合谷、委中、阳陵泉和太冲，引导踝关节背伸和跖趾关节背伸运动，于患侧肢体施以拿法，掌按中脘部，随呼吸逐渐按压。每次治疗共约30 min，每日1 次，5 次/周，持续4 周。2）运动头针治疗：根据于氏头穴分区，取顶区及顶前区，以40 mm×0.25 mm毫针在顶区百会透前顶，及其向左、右各1 寸及2 寸的平行线向前（后）透刺。从前顶至囟会（或囟会至前顶）及其向左、右各1 寸及2 寸的平行线向前（后）透刺，进针深度1～1.5 寸，留针6 h，留针时配合运动疗法，参照《国家中医药管理局2017康复诊疗方案与临床路径》痉挛期康复方案进行运动疗法训练。

1.4.2 对照组治疗 1）脑中风基础治疗方案参照《中国脑血管病防治指南》（2005 年版）。控制血压采用个体化治疗，使血压稳定在135/85 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）以下或正常范围内；控制血糖选用适当降糖药，将血糖控制在正常范围内；根据三酰甘油、胆固醇情况选用降脂药物；抗血小板聚集；对症治疗、防治并发症。2）中风后肢体痉挛的中医康复治疗，参照《国家中医药管理局2017 康复诊疗方案与临床路径》痉挛期康复方案进行运动疗法训练，每次30 min，每日1次。每周治疗5 d，治疗疗程为4周。

1.5 疗效评价标准 评价指标以PSQI睡眠指数量表、HAMD 抑郁评定量表、VAS 疼痛评分进行观察。2 组患者均每周治疗5 d，共治疗4 周，干预前、干预2 周后、干预4 周后，分别进行危险因素评定。PSQI 睡眠指数量表包含与主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠持续时间、睡眠障碍、药物应用、日间活动相关的19 个问题。分数总和位于0～21 分的分数区间，分数越高，睡眠质量则越差。HAMD 抑郁评定量表从躯体性和精神性两大类评估包括心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统相关症状，采用5 级评分法，分数越高，焦虑状态越严重。VAS 疼痛评分量表通过视觉模拟疼痛程度，观察治疗前后评分值的改变判断疼痛的程度改变和疗效情况，VAS 评分越高，疼痛越严重。

1.6 统计学处理 应用SPSS 23.0 软件进行分析，计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，不符合正态分布采用秩和检验，计数资料采用方差检验。

2 结果

2.1 PSQI 睡眠指数量表评分比较 见表1。

表1 PSQI 睡眠指数量表评分比较（，n =30）分

表1 PSQI 睡眠指数量表评分比较（，n =30）分

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

2.2 HAMD 抑郁量表评定比较 见表2。

表2 HAMD 抑郁量表评定比较（，n =30） 分

表2 HAMD 抑郁量表评定比较（，n =30） 分

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

2.3 VAS 疼痛评分比较 见表3。

表3 VAS 疼痛评分比较（，n =30） 分

表3 VAS 疼痛评分比较（，n =30） 分

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

3 讨论

睡眠障碍、抑郁、疼痛是脑中风后肢体痉挛的常见伴随症状和相关因素[3]，研究发现中风后痉挛患者的失眠、焦虑、疼痛较健康人群发病率高，且女性多于男性[4]。在以往的临床研究中多集中关注脑中风后肢体、吞咽、认知等主要症状的改善，睡眠、抑郁、疼痛等相关危险因素的研究相对少，但是在临床治疗中常常是困扰患者的重要问题。

中风后肢体痉挛的睡眠障碍主要表现为睡眠不足或睡眠过多，以睡眠不足为多见，失眠在脑中风后的急性发生率可达到18%[5]，一般发病后3～5 d 发生较多，伴有认知减退的4～14 d 出现居多，入院后4 个月～1年内仍普遍发生[6]。《黄帝内经》寒热病篇中说：“足太阳有通顶入于脑者……入脑乃别阴迹、阳迹，阴阳相交，阳入阴出，阴阳交于目锐眦，阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目”，说明了睡眠障碍与脑之间的关系。营卫生气篇中记载：“肌肉枯，气道涩，五脏之气相抟，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”，说明了睡眠障碍与肢体经脉不通之间的密切联系。

脑中风后肢体痉挛的抑郁状态是指不同程度情绪低落、思维迟钝、兴趣减退持续2 周以上者，有研究表明中风后约有30%～60%的患者出现焦虑抑郁状态，多在中风后3 个月后发病[7]，轻者影响治疗，引起一系列生理变化如血压升高、心率加快、代谢紊乱等，重者有自杀或自残倾向[8]。

脑中风后肢体痉挛的疼痛症状是指中风后损伤了中枢神经系统或周围神经系统所造成的疼痛[9]，多发生于脑血管意外后的1～6 个月，女性多见，患侧上肢的疼痛较为多见，可以呈现为冰刺感、灼烧感、挤压感、电击感等自发的且持续的疼痛[10]，常常同睡眠障碍、焦虑抑郁等伴随出现[11]。

推拿结合运动头针是基于国医大师任继学和石学敏院士的理论学说与实践经验而来，在以“脑损络伤，神形失用”为中风病关键病机的基础上[12]，形成“治神调形”的中医康复治则。而针对于中风后痉挛的特点，又以“通经调形”为主要治疗方法，所以推拿疗法侧重于患侧上肢经脉，着重疏通，以点按、拿法、关节运动来改善局部气血运行，穴位选取头部和手足三阴三阳经脉的百会、四神聪、曲池、合谷、委中、阳陵泉、太冲，疏通局部经脉同时兼顾平肝潜阳，清心安神，且推拿时间的选择为上午头针治疗之前，人体气血旺盛时期，有利于引导经气贯通经脉。运动头针疗法一般选取推拿治疗以后，在主治四肢瘫痪、麻木和疼痛的顶区和顶前区透穴针刺。《黄帝内经》脉要精微论篇中说：“头者精明之府”，人的五脏六腑精气皆上升于头，与手足脏腑关系密切，所以在治疗脑血管意外相关疾病中被广泛运用。

本研究旨在评价推拿结合运动头针对中风后痉挛患者的睡眠、抑郁、疼痛危险因素的影响。研究结果表明推拿结合运动头针对于改善患者睡眠指数方面，经治疗2 周后的效果优于单纯康复运动疗法，经治疗4 周后仍有差异，且与治疗前比较具有明显改善。本研究结果提示推拿结合运动头针对患者的抑郁情绪改善时间和程度上具有优势。推拿结合运动头针对于患者疼痛评分方面，推拿结合运动头针组治疗2 周和4 周后与治疗前比较均具有统计学意义，而单纯运动康复的对照组则仅在治疗4 周后与治疗前比较具有统计学意义。说明中风后痉挛患者疼痛感属于短时间较难改善症状，2 组均在治疗4周后具有统计学意义，而推拿结合运动头针较单纯康复训练对中风后痉挛患者的疼痛改善稍显著一些。

传统的中医疗法推拿结合运动头针对中风后痉挛患者出现的睡眠障碍、焦虑抑郁、疼痛等危险因素均具有明显的改善作用[13]，且效果不同程度上优于单纯康复运动治疗[14]。