钟观兰，梁 婧，阿依达娜·毛兰，刘 琦，张 红

（1.北京中医药大学研究生学院，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院南区妇科，北京 102618；3.中国中医科学院广安门医院妇科，北京 100053）

月经过少指月经周期正常，月经量明显减少，或行经持续时间仅1～2 d，甚或点滴即净者[1]。月经过少发病率约为8.8%[2]，并呈现逐渐增高和年轻化趋势[3]。若治疗不及时，易发展为闭经、不孕、卵巢早衰等，对女性心身健康产生不良影响。目前西医将其定义为经量少于5 mL[4-5]，未将本病单列疾病，认为其只是诸多疾病如宫腔黏连、卵巢早衰等引起的一个临床症状。其主要采取激素周期疗法或手术治疗，具有一定的副作用[6-8]，临床治疗效果总体欠佳，且病情易反复。中医学对本病的治疗已形成较为完整的理论体系[9]，在整体观念的指导下辨证论治，能明显改善患者的临床症状，具有整体调控、多系统、多环节、多靶点的特点[10]。张红教授师承吉林省名中医董克勤教授，从事中医妇科教学、临床工作三十余年，对月经过少的治疗有独到的见解。本研究借助中医传承辅助平台，挖掘总结张红治疗月经过少的用药规律，以期为中医治疗月经过少提供参考。

1 资料与方法

1.1 处方来源 收集2019 年9 月－2021 年7 月中国中医科学院广安门医院张红教授门诊的月经过少患者的处方。

1.2 处方筛选 参考《中医妇科学》[1]与《中华中医药学会中医妇科常见病诊疗指南》[11]中的中医诊断标准，纳入处方需诊断明确，方药完整，医案信息齐全。通过筛选，共纳入处方205 首，中药122 味。

1.3 处方录入与核对 参考《中国药典》[12]与《中药学》[13]对涉及的中药名称予以规范，进入中医传承辅助平台中“平台管理系统”的“方剂管理”模块，逐一录入处方，录入完成后由双人进行数据核对，确保数据的完整性。

1.4 数据分析 进入平台的“统计报表”模块，统计药物四气、五味、归经；进入“方剂分析”模块，对用药频次、组方规律进行分析，并通过熵聚类分析，提取核心药物组合，挖掘新处方。

2 结果

2.1 月经过少用药频数统计 用药频次＞60 次的药物，见表1。

表1 月经过少用药频次统计（＞60 次） 次

2.2 月经过少用药四气、五味统计 治疗月经过少的205 首处方中，共用药122 味。四气：温，用药1 528次，占49.82%；平，用药950 次，占30.97%；寒，用药462 次，占15.06%；凉，用药114 次，占3.72%；热，用药13 次，占0.42%。五味：甘，用药1 894 次，占35.76%；苦，用药1 556 次，占29.38%；辛，用药1 478 次，占27.90%；酸，用药255 次，占4.81%；咸，用药104 次，占1.96%；涩，用药10 次，占0.19%。

2.3 月经过少用药归经统计 见表2。

表2 月经过少用药归经统计

2.4 基于关联规则的组方规律分析 设置支持度为 60（占总体数据 29%），置信度为 0.9，其高频用药模式及频次（＞80 次），见表3；药物关联规则分析结果，见表 4。

表3 月经过少高频用药模式及频次（＞80 次） 次

表4 月经过少药物关联规则（置信度≥0.9）

2.5 基于熵聚类的药物核心组合分析 设置相关度=8，惩罚度=2，得出18 个药物核心组合，见表5；新处方9 首，见表6。

表5 基于熵聚类的月经过少药物核心组合

表6 基于熵聚类的治疗月经过少新方

3 讨论

古代医家认为月经过少病机主要以肾虚、血虚、血瘀、痰湿为多见[14]。张红结合多年临证经验认为，随着社会环境和现代妇女生活方式的改变，现代女性月经过少的发病以肝肾不足为主，多见肝郁脾虚、痰湿阻滞。本研究通过运用中医传承辅助平台分析205例月经过少患者用药频次、用药规则及用药模式，总结出张红治疗月经过少的辨治经验和用药规律如下。

3.1 调肝为要：以肾为主，以脾为辅 《傅青主女科》曰：“经水出诸肾”，后世医家在此影响下，主要从肾虚论治月经过少，同时相关文献及临床研究表明[15-18]，本病证型以肾虚为主。张红认为，肾为先天之本，经水之源，脾为后天之本，气血生化之源。妇女以血为本，应以补肾为主，以健脾为辅，先后天同治，使经水化生有源。但是女子亦以肝为先天，正如唐容川所说“调经肝为先，肝疏经自调”，调肝亦具有非常重要的意义，治疗应以调肝为要。肝藏血，肾藏精，肝肾同居下焦，共寄相火，乙癸同源，精血互生，是月经的物质基础，肝肾为冲任之本；同时肝主疏泄，肾主闭藏，一开一合共同配合调节子宫，使藏泻有序，经量如常。现代女性因房劳过度、宫腔操作或流产手术等均可损伤肝肾之精及冲任之脉，导致肝肾不足，冲任亏虚，发为月经过少。故应主以调补肝肾以养冲任，予滋补肝肾、养阴柔肝、滋水涵木，促进精血互生。肝主疏泄，性喜条达冲和，肝气平和，气机条畅，则血脉流通。现代女性承受的生活、社会压力逐渐增大，导致肝失疏泄，木郁乘土，脾气亏虚，导致气血化生乏源，加上饮食结构的改变，嗜食肥甘厚腻之品偏多，损失脾胃，脾失健运，痰湿内生，阻于冲任，血海不足，气血运行不畅，发为经水涩少，故应辅以调和肝脾，予疏肝气、柔肝阴、平肝阳配合健脾燥湿、运脾化湿、醒脾利湿以生气血。

3.1.1 调补肝肾以益精血 从用药频次来看，排名在前20 次的药物中，补肝肾药物10 种，疏肝药3 种，健脾、化湿药6 种，活血药1 种，结合药物归经来看，其用药主归肝经，肾经次之，可见其以调肝为要。张红常用菟丝子、桑寄生、山药平补肝肾。从用药模式及关联规则来看，菟丝子-续断-香附-桑寄生的置信度为1，为张红化裁张锡纯治疗滑胎名方寿胎丸，易阿胶为香附所成，是其临床上调补肝肾的核心处方。方中菟丝子、桑寄生性平而阴阳双补、益肝肾填精；续断性微温，取“少火生气”之妙，且能固冲任；香附味辛微苦微甘，入肝、脾、三焦经，善于行气解郁，同时入血分，可气血同调。四者配伍补肝肾、益精血、疏肝气，体现其异病同治、益肾勿忘调肝、治肝必及肾的思路。现代药理研究表明，菟丝子可增加雌激素水平和改善内分泌系统[19-20]，与续断、桑寄生组合可有效促进子宫内膜生长及成熟卵泡发育[21-22]，缓解月经过少的症状。

3.1.2 调和肝脾以生气血 从用药频次来看，张红常用香附、柴胡疏肝，对于肝郁化火者喜用夏枯草清肝，因其味辛、苦，性寒，《本草正义》言其“苦能泄降，辛能疏化……善于宣泄肝胆木火之郁窒，而顺利气血之运行”。常用炒白术，茯苓、石菖蒲、苍术、陈皮以健脾、运脾、醒脾，其中白术甘温和中，健脾益气，燥湿利水，补中有利；茯苓，甘淡渗湿，健脾补中，利中有补，二者常相须而用，可补而不峻，利而不猛，达到健脾、化湿消痰，扶正祛邪的作用；对于痰湿较重者，则用石菖蒲、苍术、陈皮味辛芳香之品以醒脾化湿和胃，运脾燥湿行气。从药对组合模式来看，张红喜用香附-炒白术配伍以调和肝脾，香附为气中血药，可解六郁、利三焦，配白术加强补中有利的作用，现代研究药理表明白术、香附提取物均具有雌激素样活性[23-24]，是其治疗月经过少的主要依据之一。从基于熵聚类的药物核心组合可看出，其常用柴胡-白芍、砂仁-白扁豆-白术，临床上张红常二者配伍，仿逍遥散之意，可疏肝柔肝、健脾养血以治其本，并可行气化湿和胃以治其标。傅青主言逍遥散“最能解肝经之郁和逆”[25]，现代药理研究[26]认为逍遥散能改善卵巢颗粒细胞线粒体功能，促进卵泡发育。

3.2 分期论治以和阴阳 《素问·至真要大论》曰“谨察阴阳之所在而调之，以平为期”，张红认为在女性的月经周期中阴阳气血具有周期性的消长变化，具有定期藏泄的规律，应根据胞宫的周期性藏泄规律，分期论治，阴中求阳，阳中求阴，以调和阴阳。从基于熵聚类的药物核心组合可看出其常用分期论治药物：行经期因经血下行，血海逐渐空虚，在滋补肝肾的同时常加用活血之品以因势利导，如桑葚、黄精、女贞子、旱莲草配伍川芎、益母草、泽兰、茺蔚子；经后期血海空虚，应滋补肝肾益精血，但肝体阴而用阳，肝血虚则不能涵养肝阳，易引起肝阳相对易亢，所以除用女贞子、桑葚、黄精之品补肝肾之阴以外，常加用鹿角霜-巴戟天-柴胡-白芍或鹿角霜-柴胡-白芍-夏枯草，方中柴胡、白芍、夏枯草疏肝气、养肝血、平肝阳，配伍鹿角霜、巴戟天温补肾阳，可阳中求阴；经间期重阴转阳，此期侧重加用少量活血以促进阴阳转化，可选用益母草、泽兰、川芎、茺蔚子；经前期阳长阴消，常加用鹿角霜、巴戟天、肉苁蓉、葫芦巴以温补肾阳，常加用桑葚、黄精以阴中求阳。

3.3 用药特色中正平和，动静结合，善用子类 《素问·至真要大论》曰：“损者温之”，从本研究统计药物的药性来看，张红常用温性、甘味为主，因甘能缓和补中，体现其认为本病以虚为主的病机，而血得温则行，得寒则凝，用药过于燥热则易迫血妄行，进一步损伤阴血，用温性药可促进气血缓慢流通，促进经血恢复。而用平性次之，结合药物来看，用药频次最高的为菟丝子。菟丝子性平，不温不燥，而上述常用寿胎丸、逍遥散化裁的药物，均补而不峻，利而不猛，体现了张红调治月经过少中正平和的用药特色。

菟丝子味微辛，辛能散能行，《本草正义》言其“阴中有阳，守而能走，与其他滋阴诸药之偏于腻滞者绝异”，体现其用药静中有动，最高频的药对组合菟丝子-香附的配伍、上述常用寿胎丸、逍遥散加减的配伍、以及核心药物组合如桑葚-川芎-女贞子-益母草、桑葚-川芎-泽兰-益母草补肾阴活血的配伍、砂仁-白扁豆-白术健脾化湿行气的配伍均体现其用药上动静结合，补中有行。从16 味核心关联药物（菟丝子、桑寄生、续断、杜仲、熟地黄、桑葚、女贞子、覆盆子、香附、柴胡、茯苓、炒白术、苍术、石菖蒲、远志、益母草）来看，方中除用静药滋补肝肾健脾以外，常加用动药香附、柴胡、益母草行气活血、石菖蒲芳香化湿以标本兼治。此外，方中菟丝子、覆盆子、女贞子、桑葚子的配伍体现其在静药中善用子类药，其中菟丝子-覆盆子也是常用的药对组合。覆盆子性平和，味甘酸，明代医家李中梓称其“强肾而无燥热之偏，固精而无凝涩之害，金玉之品也”[27]。张红在临床常化裁五子衍宗丸，在此四子的基础上加用枸杞子、车前子、茺蔚子，临床疗效理想。

通过聚类分析，归纳总结得到9 个治疗月经过少的新方，新方1 中肉苁蓉、葫芦巴配伍党参、枳实以及新方5 中砂仁、白扁豆、白术配伍肉豆蔻均可温补肾阳，健脾化湿行气，可用于月经过少属肾阳不足，脾虚湿滞者；新方2 中鹿角霜、续断、桑寄生配佛手、夏枯草以及新方6 中鹿角霜、巴戟天配伍柴胡、白芍、夏枯草均可温肾阳疏肝，可用于月经过少肝郁肾阳虚者以及经前期阳长阴消时以肝肾同治，新方7中桑葚、黄精配伍川芎、益母草、泽兰以及新方8 中桑葚、女贞子、旱莲草配伍川芎、女贞子均可补肾阴活血，可用于月经过少肾虚血瘀者以及行经期阴血亏虚时，其他新方组合为临床用药提供了新的思路，有待进一步验证。

综上所述，张红治疗月经过少以调肝为要，主以调补肝肾以益精血，辅以调和肝脾以生气血，并且分期论治以和阴阳，临床上常应用寿胎丸、逍遥散、五子衍宗丸化裁治疗，用药具有中正平和，动静结合，补中有行，善用子类的特色。