牛玉莲，吴海威，支颍川

（北京市大兴区人民医院神经病科，北京 102600）

脑卒中后认知障碍（post stroke cognitive impairment，PSCI）多见于卒中后的病人，病理机制为脑卒中发病时脑细胞坏死，脑细胞数量不断减少，病人出现认知功能障碍。我国40 岁以上人群中脑卒中患者超过1 200 万[1]，PSCI 整体发病率达80.97%[2]。重复经颅磁刺激（repeated transcranial magnetic stimultion，rTMS）是PSCI 的常见治疗方法之一，使用经颅磁刺激技术，刺激模式为连续可调重复刺激，常用于临床精神病、神经疾病的康复与治疗等领域，研究[3-4]显示其使用后有一定概率出现暂时、可逆的一过性头痛等副反应。中医学认为脑卒中因血瘀痰阻导致，治疗应以活血通络为原则[5]。通窍活血汤出自清代王清任的《医林改错》，可活血化瘀，通窍活络，适用于患血管性痴呆等神经系统类疾病患者的治疗[6]。本研究采用通窍活血汤联合rTMS 对PSCI 患者进行治疗，以期寻找PSCI 的更优治疗方法。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取北京市大兴区人民医院2019 年12 月－2020 年12 月的PSCI 患者80 例为研究对象，以抽签随机法分为观察组与对照组，各40 例。观察组，男21例，女19例；年龄39～68岁，平均（55.82±4.32）岁；体质量44～60 kg，平均（52.43±6.97）kg；病程0.5～4 个月，平均（1.88±0.86）个月。对照组，男20例，女20例；年龄41～82岁，平均（56.56±5.11）岁；体质量42～57 kg，平均（51.01±5.31）kg；病程0.5～5 个月，平均（2.10±0.78）个月。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会同意（伦理批号20190522&24LLKYLX-1-22）。

1.2 诊断标准 1）西医诊断，参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2014）》[7]中脑卒中相关标准，且简易精神状态量表（MMSE）[8]评分＜27 分或蒙特利尔认知评估量表（MoCA）[9]评分＜26 分。2）中医诊断，参照《中医内科常见病诊疗指南：中医病证部分》[10]中血瘀阻络证PSCI 相关标准，主证：头痛如刺，智能减退，口唇爪甲青紫；次证：少欢寡言，神情默默，语言错乱，躁动不安，口齿不清，肌肤干燥，面色晦暗，不寐；舌脉：舌质紫暗或有瘀斑瘀点，脉沉迟或涩。

1.3 纳入标准 1）符合中医、西医诊断标准者；2）年龄≥18 岁；3）意识清醒，无吞咽功能障碍；4）首次卒中发病者；5）PSCI 病程≤6 个月者；6）签署知情同意书者。

1.4 排除标准 1）对本研究使用药物过敏者；2）卒中前已存在认知功能障碍者；3）因其他因素导致认知功能障碍者；4）合并心、肝、肾、消化等其他系统严重疾病者；5）伴有严重精神症状、失语等，不能正常进行认知测评者；6）颅脑外伤、脑炎及其它颅内疾病病史者；7）依从性差，不能遵从医嘱者。

1.5 方法 1）2 组进行相同内科基础治疗（抗凝、抗血小板，控制高脂血症、糖尿病等危险因素等）和康复训练（睡眠训练、记忆训练、视觉障碍训练、肢体功能训练）等常规治疗。2）对照组采取rTMS 治疗。北京脑泰科技发展有限公司生产经颅磁刺激仪器（MT10 型），配套圆形线圈，治疗时患者调整为舒适半卧位，尽量避免头部活动，刺激部位为左侧前额叶背外侧皮质，以10～20 国际电脑记录系统置线圈于F3 点，线圈中心点和患者头皮表面相切，刺激频率10 Hz，刺激强度80%静息运动阈值，刺激时间5 s，间隔时间25 s，每日刺激20 min，共2 000 脉冲，每日1 次，每周治疗5 d。3）观察组采取通窍活血汤联合rTMS 治疗。通窍活血汤方药组成：红枣（去核）10 g，鲜姜（切碎）9 g，桃仁（研泥）9 g，西红花9 g，老葱（切碎）5 g，川芎3 g，赤芍3 g，麝香（绢包）0.15 g，黄酒250 mL 将除麝香外的七味药煎至150 mL，去滓，加麝香入药汁，再煎二沸，每日睡前温服。rTMS 治疗方式同对照组。2 组均治疗4 周为1个疗程。

1.6 观察指标 1）2 组临床疗效比较。疗效标准参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[7]拟定。2）2 组治疗前后脑血流动力学参数比较。治疗前后使用飞利浦epicc7C 型彩色多普勒超声检测仪对患者颈部血管的血流动力学参数进行检查，指标包括平均血流速度（MV）、搏动指数（PI）、阻力指数（RI）。3）2 组治疗前后MoCA、维多利亚版Stroop 测验（VST）[11]、Rivermead 行为记忆测验（RBMT）[12]、改良Barthel 指数（MBI）[13]评分比较。4）2 组治疗前后脑电图异常程度评定。5）比较2 组不良反应发生情况。

1.7 统计学方法 应用SPSS 18.0 进行数据处理，计数资料用例（%）表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（）表示，2 组间比较采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组临床疗效结果比较 见表1。

表1 2 组临床疗效结果比较（n =40） 例

2.2 2 组治疗前后脑血流动力学参数比较 见表2。

表2 2 组治疗前后脑血流动力学参数比较（，n =40）

表2 2 组治疗前后脑血流动力学参数比较（，n =40）

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

2.3 2 组治疗前后脑电图异常程度评定比较 见表3。

表3 2 组治疗前后脑电图异常程度评定比较（n =40） 例（%）

2.4 2 组治疗前后MoCA、VST、RBMT、MBI 评分比较 见表4。

表4 2 组治疗前后的MoCA、VST、RBMT、MBI 评分比较（，n =40） 分

表4 2 组治疗前后的MoCA、VST、RBMT、MBI 评分比较（，n =40） 分

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

2.5 2 组不良反应发生情况比较 观察组自治疗起至治疗结束1 周有1 例肠胃不适，2 例头痛，不良反应总发生率为7.50%；对照组有2 例头痛，不良反应总发生率为5.00%。2 组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.213，P=0.644）。

3 讨论

中医学认为，PSCI 属于“呆病”“痴呆”“中风后善忘”等病症，属本虚标实之症，虽主要病位在脑，但发病与心、肝、脾、肾联系密切，主要病机为久病必瘀、瘀久伤络、瘀血内阻致脑络受邪，治疗应以活血通络为主[14-15]。

本研究发现，观察组临床显效率显著高于对照组，说明rTMS 治疗PSCI 基础上加用通窍活血汤可明显提高临床疗效。通窍活血汤以麝香为君药，可辛香走窜，开窍醒神，活血通络；川芎、红花、桃仁、赤芍为臣药，川芎味辛性温，亦善走窜，行气活血，深入病所，红花和桃仁扩张血管，增加血流灌注，促进血流通畅，赤芍味苦微寒，清热凉血通顺血脉；鲜姜、红枣为佐药，可固脾护胃，通顺血脉、调理气血，老葱为使药，促进瘀血消散[16-17]。诸药合用，共奏通络活血，疏通脑络之效。

观察组治疗后MV 明显高于对照组，PI、RI 明显低于对照组，说明观察组脑血流动力学参数恢复情况更好。脑动脉严重狭窄或闭塞，导致血流阻力增大，血流速度减小，侧支循环代偿不良，或因为血压波动，造成远端一过性供血不足[18]，MV 升高，血流速度向正常状态恢复，PI、RI 降低，搏动与阻力减小，患者脑血流状态也逐渐趋于正常。通窍活血汤中麝香舒通血脉经络，红花、桃仁可保护血管内皮，抗血小板聚集，促纤溶，从而促进血液流通，减少血管堵塞概率[19]，赤芍能够促进血流，改善脑组织缺氧和缺血情况[20]，诸药合用对患者脑血流恢复起到积极作用。

本研究发现，2 组治疗后MoCA、RBMT、MBI明显升高，VST 明显降低，观察组治疗后MoCA、RBMT、MBI 明显高于对照组，VST 明显低于对照组，说明观察组的认知行为能力恢复情况更好。2 组自治疗起至治疗结束1 周发生不良反应都较少，差异无统计学意义，说明加用通窍活血汤安全性良好。

综上所述，通窍活血汤联合rTMS 治疗PSCI，能够有效改善患者脑血流参数，促进患者认知行为能力恢复。