李皓 李铭飏

【中图分类号】  R256.45【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）14--01

血尿（hematuria）是儿童泌尿系统最常见的症状，指尿液中的红细胞超过正常含量，可分为肉眼血和镜下血尿，每1000ml尿中混入0.5-1ml血液即呈肉眼血尿，其色泽与尿中的酸碱ph值相关，中度或弱碱性尿液色泽為鲜红或呈洗肉水样，酸性尿呈浓茶样或烟灰样， 尿液离心后涂片镜检RBC>3/HP，不离心RBC>1/HP， 或尿沉渣红细胞计数>8000/ml为镜下血尿。血尿的病因复杂，临床诊断较为困难，既可以是药物、食物引起的假性血尿又可以是肾脏本身的病变或继发于全身疾患引起的真性血尿。

患儿，男，4岁，115cm， 15kg，因发现“右侧腹股沟可复性包块”2个月入院。既往无特殊病史，询问入院前无感冒和药物服用史，无不良家族病史，术前检查：血常规正常，C反应蛋白正常，腹部超声肝胆胰脾肾输尿管正常，心电图正常，胸片正常，尿常规正常，尿酸升高，ASAⅠ级。拟在静吸复合加髂腹股沟神经阻滞下行右疝高位结扎术。

患儿入室后常规监测HR、NIBP、SpO2，吸入5%的七氟醚后入睡，建立静脉通道，用2%利多卡因5ml加1%罗哌卡因3ml稀释成10ml在超声引导下行右髂腹股沟阻滞，未导尿，术中丙泊酚100mg/h，七氟醚2%维持，手术历时30分钟，术中生命体征平稳，患儿术后20分钟苏醒良好回病房，于两天后出院，但在术后第4 天出现血尿3次，呈洗肉样色，患儿无发热、无腰痛、无尿频尿急尿痛，无明显呼吸道感染，无双眼浮肿，无肢体肿胀等症状，急诊入院，入院查尿液分析显示隐血+++，红细胞6434/ul，未见白细胞及其他管型细胞，肾脏血管超声显示腹主动脉与肠系膜上动脉夹角约24度，左肾静脉通过该夹角处近心端内径1.8mm，远心端内径7.4mm，过伸位左肾静脉通过该夹角处近心端内径1.7mm，远心端内径7.8mm，考虑左肾静脉受压，入院后没有做任何治疗，于术后第五天出现血尿1次，术后第六天没出现血尿，复查尿液分析+尿沉渣计数，隐血+，未见红细胞，病情好转出院，术后随访一个月，没有血尿发生。

讨论 ：

1.药物性血尿  本例患儿在整个手术前后除了丙泊酚静脉用药，未使用其他药物，文献报道致尿液变色的麻醉药物中丙泊酚最常见，但常见的改变为白色和绿色，白色尿[1]是丙泊酚的乳化剂载体引起的，绿色尿[2]归因于丙泊酚的酚类代谢物，它们都从肾脏排出，并且都是良性的和自限性的，出现粉红色尿液的报道较少，但是有研究[3]表明输注丙泊酚可能涉及Nrf2血红素加氧酶-1抗氧化途径的激活，该途径通过胆红素的代谢促进粉红色色素的产生导致粉红色尿，并且丙泊酚输注与尿酸排泄高和尿粉红色变色密切相关，该患儿术前检查尿酸增高，有易感因素，但丙泊酚所致的粉红色尿液分析中不会发现红细胞或游离血红蛋白，该患儿的尿液分析结果不支持。

2.胡桃夹现象（NCP） 该现象由Schepper首次报道，它是指走行于腹主动脉（AO）和肠系膜上动脉（SMA）中间的左肾静脉系统（LRV）因遭受严重压迫而所产生的一组临床体征。NCP的临床意义各家意见不一，Buschi[4]认为该现象是一种正常的解剖上的变异，国内有学者认为NCP是暂时现象，预后良好[5]，因为患者年纪增加，有效的侧枝循环形成，瘀血量日久得以提高，同时SMA的起始部位周围脂肪结缔组织数量增多，均使局部的扼阻程度减轻，血尿随之消失而无需特殊治疗。临床以多次发病的肉眼血尿为其主要特征，大多为无症状性、突发性，有时伴随着左腹部痛或腰痛，男性则可见于精索静脉曲张。剧烈运动或感冒可为诱因，瘦力型男孩多发，病程数天至数年不等。该患儿超声提示左肾静脉受压，但患儿在术前从未发生过肉眼血尿或腰痛症状，容易漏诊，麻醉苏醒后的不配合，哭闹使左肾静脉压力增高有可能是血尿产生的原因，但因为缺乏尿红细胞（RBC）形态检查和24小时尿钙定量测定和左肾动脉造影结果，单凭超声诊断NCP缺乏准确性和全面性。

3、手术相关性血尿   如果疝的内容物包含膀胱及其他组织时，外科医生在分离膀胱时，对膀胱进行松解挤压会造成肌层粘膜的损伤而形成镜下或肉眼血尿，但出现时间基本在术后1、2天，该患儿术后4天才出现血尿，膀胱损伤性几率小。

4、孤立性血尿  凡尿中红细胞超过正常而无明显的临床症状、实验室改变及肾功能异常者称为孤立性血尿，又名单纯性血尿，无症状性血尿，良性再发性血尿，我国的发病率为0.42%，诊断依据为反复发作的肉眼血尿或持续或间断镜下血尿;临床检查有无浮肿、高血压或身体发育不良;无明显血液生化、肾功能、免疫学和影像学的反常;尿液中红血球形态符合肾小球性血尿，但尿红细胞计数>10000/ml ，但需要肾活检才能发现病理改变，包括轻微病变、系膜增生及局灶性、节段性硬化都可见到，电镜可见基底膜变薄及系膜有电子致密沉积物。该患儿没有肾活检，缺乏诊断依据。

该患儿在左肾静脉超声检查中显示有左肾静脉受压，有胡桃夹现象，大致诊断为胡桃夹综合征引起的血尿，但最终要确诊还需要继续随访和进一步检查。在对小儿血尿的治疗进展中，目前认为血尿的发生机理有不少，包括免疫学机理所引起的肾小球基底膜损害;肾小球基底膜结构异常;肾血管的损伤;其他出血性疾病因等，要明确血尿的来源，尤其是在很多检查还不能开展的情况下，更需要特别注意发现血尿以前的病史与伴随体征，并根据体格检查，将各项可进行的辅助检验结果加以综合分类，如此才有助于对临床疾病的治疗与预后的正确评估。

参考文献：

1. Nates J，Avidan A，Gozal Y，Gertel M.外观丙泊酚麻醉 期间的白尿。阿内斯特分析 1995;81：210.

2. 博德纳姆A，库兰克LS，公园GR。丙泊酚输注和 绿色尿液。柳叶刀。1987;2：740.

3.Zhang F， Zhu X， Zhang H，Xu L， Wu W， Hu X， Zhou H， Wei P， Pink UrineSyndromeFollowingExposuretoPropofol：ARare，ImpressivebutBenignComplication.FrontPharmacol， 2021Jun15;12：686619.doi：10.3389/fphar.2021.686619.PMID：34211398;PMCID：PMC8241095.

4.Buschi AJ.Distanted left renal veinCT/sonographic normal variant.Am J Radiol，1980，135：339-342

5.董淑兰，华青等.胡桃夹现象的诊断标准及随访分析 临床儿科杂志，1996，14：42-44