黄俊瑜 徐玉玲 刘佳 孟峥 田从哲

良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)又称为“耳石症”，是相对于重力方向的头位变化所诱发的、以反复发作短暂性眩晕和特征性眼球震颤为表现的最常见的外周性眩晕疾病[1]。由于解剖结构的影响，后半规管BPPV是临床上最常见的亚型，其诊断和复位相对简单[2]，而水平半规管BPPV是仅次于后半规管BPPV的常见亚型，其发病机制及临床表现复杂，位置试验所诱发的眼震特征也比较复杂[3]，常干扰受累半规管侧别的判断，进而影响最终的诊断和治疗。反转相眼震是在进行位置试验时除了首先诱发出一个特征性的垂直旋转性或水平性眼震外，在体位保持不变的情况，继发出一个与特征性眼震方向相反的眼震[4]，文献报道[4, 5]，反转相眼震在水平半规管BPPV中很常见，发生率可高达70%以上，常掩盖检查者对患者特征性眼震的观察，影响诊断和复位治疗。本研究旨在探讨水平半规管BPPV患者反转相眼震的发生率和特征，并探讨其对手法复位疗效的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析2019年1月～2020年10月经河北大学附属医院眩晕门诊确诊为水平半规管BPPV[6]的76例患者的临床资料，其中男28例，女42例，年龄27～83岁，平均56.83±12.43岁。 纳入标准：①有因头位改变而出现的反复发作、短暂的眩晕或头晕病史；②位置试验：经Dix-Hallpike试验阴性，滚转试验阳性，确诊为水平半规管BPPV；③均为单侧发病且可准确定位患侧。排除标准：①Dix-Hallpike试验阳性；②多管耳石症患者；③所有患者均进行详细的前庭功能检查，排除具有自发性眼震患者；④轻嵴帽患者；⑤经较详细的病史、查体及必要的影像学检查，排除其它疾病，如前庭性偏头痛、梅尼埃病及中枢性病变等；⑥不能准确定位患侧者；⑦首次复位后未愈而复诊者；⑧合并严重的颈椎、脊柱疾病者；⑨依从性差的患者。

1.2研究方法

1.2.1位置试验及患侧判断 借助视频眼震图仪(video nystagmo graphy, VNG)采集并记录眼震参数。所有患者先接受Dix-Hallpike试验，阴性者再接受滚转试验，方法：①患者头呈30°斜坡位平躺于治疗床上；②头先快速向右侧转动90°，观察患者眼震并询问有无眩晕，待初始眼震消失后至少观察30秒查看是否出现方向相反的眼震(即反转相眼震)；③待眼震均消失后头再转回中位线；④同法检查左侧。滚转试验中水平向地性眼震强度大、持续时间长的一侧为患侧；水平离地性眼震强度小、持续时间短的一侧为患侧。对侧别判断困难者，加做辅助性位置试验，如坐-卧位试验、俯曲-仰头试验、假性自发性眼震等，每例患者至少完成两次循环的位置试验，以保证试验的准确性。

记录每例患者经滚转试验向左、向右转头位所诱发出的眼震方向、潜伏期、持续时间及强度(即眼震慢相角速度峰值)，并同时记录每次转头是否诱发出反转相眼震以及反转相眼震的上述特征。滚转试验位于左、右转头位至少观察2分钟，头位于中位至少停留1分钟；当特征性眼震消失后，保持该头位不变，并至少再观察30 s查看是否出现方向相反的眼震(即反转相眼震)，若存在反转相眼震，待其结束后再回到头正中位。

1.2.2眼震类型判定标准及分组 滚转试验所诱发出的眼震类型分为：①双侧水平向地性眼震，持续时间<1 min，则判定为水平半规管后臂管结石症；②双侧水平离地性眼震，均通过Appiani法转换眼震方向，若可转换成水平向地性眼震，持续时间<1分钟，判定为水平半规管前臂管结石症；若眼震方向不可转换且持续时间≥1 min，则判定为水平半规管嵴帽结石症。由水平离地性眼震转换成水平向地性眼震的前臂管结石症患者，均统一记录向地性眼震的眼震参数，前臂管结石症和后臂管结石症统称为水平半规管管结石症。

根据是否出现反转相眼震，水平半规管管石症分为有反转相眼震组和无反转相眼震两组，而有反转相眼震组又根据出现反转相眼震的转头位分为双侧转头和单侧转头出现反转相眼震组。

1.2.3手法复位及即时疗效评估 所有的患者均进行手法复位，水平半规管BPPV管结石症均采用Barbecue手法复位，每例患者进行2次复位，期间间隔5～10分钟，复位1小时后重新进行位置试验评价手法复位的即时疗效。部分患者由于眩晕、呕吐剧烈不能耐受复位时，可先进行适当的抗吐处理，以保证患者配合完成复位治疗。疗效分级[6]：①治愈：位置性眩晕消失；②改善：位置性眩晕和/或位置性眼震减轻，但未消失；③无效：位置性眩晕和/或位置性眼震未减轻，甚至加剧。

2 结果

2.1位置试验结果 76例患者中，6例为水平半规管BPPV嵴帽结石症，均未观察到反转相眼震；余70例为水平半规管BPPV管结石症，其中未观察到反转相眼震19例，观察到反转相眼震51例，占所有管结石症患者的72.86%(51/70)，占所有水平半规管BPPV的67.11%(51/76)；其中双侧转头均有反转相眼震的患者16例，仅单侧转头有反转相眼震的患者35例。70例管结石症患者中有无反转相眼震组的临床资料见表1，可见各组间性别、年龄、病程及受累半规管的侧别分布均无统计学差异(均为P>0.05)。

表1 70例水平半规管BPPV管结石症患者中有、无反相眼震组的年龄、性别、病程及BPPV侧别

2.2管结石症患者反转相眼震特征

2.2.1有反转相眼震组和无反转相眼震组患者患侧第一相眼震特征比较 由表2可见，有、无反转相眼震患者第一相眼震的潜伏期、持续时间差异无统计学意义(P>0.05)；有反转相眼震组眼震强度大于无反转相眼震组，二者比值接近于2∶1，差异有统计学意义(P<0.01)。

表2 有、无反转相眼震组的第一相眼震参数比较

2.2.251例有反转相眼震组患者第一相眼震和反转相眼震的眼震特征比较 由表3可见，第一相眼震的潜伏期与反转相眼震的潜伏期差异无统计学意义(P>0.05)；反转相眼震的持续时间明显大于第一相眼震，而反转相眼震的眼震强度较小，差异有统计学意义(P<0.01)。

表3 51例有反转相眼震组第一相眼震和反转相眼震的眼震参数比较

2.2.3有反相眼震组中双侧转头与仅单侧转头有反转相眼震患者的眼震特征 35例仅单侧出现反转相眼震的患者(简称“仅单侧组”)中，反转相眼震总是出现在眼震较强的一侧(即患侧)，且其患侧(t=-2.350，P=0.033)、健侧(t=-4.673，P<0.001)第一相眼震强度均小于16例双侧患者(简称“双侧组”)，且差异有统计学意义(均为P<0.01)，而潜伏期、持续时间均无明显差异(P>0.05)；而双侧患者反转相眼震患侧的潜伏期(t=-3.754，P=<0.001)、持续时间(t=-3.008，P=0.005)和眼震强度(t=-3.715，P=0.001)均大于仅单侧患者的反转相眼震，差异有统计学意义(均为P<0.01)。在16例双侧均有反转相眼震患者中，不论是第一相眼震还是反转相眼震，患侧的眼震强度均大于健侧(第一相眼震：t=9.992，P<0.001，反转相眼震：t=9.130，P<0.001)；而反转相眼震患侧的持续时间更长(t=4.215，P=0.001)，差异均有统计学意义(均为P<0.01)(表4)。

表4 双侧转头和仅单侧转头有反转相眼震组患者第一相眼震及反转相眼震参数比较

2.3手法复位的疗效 手法复位治疗后，有反转相眼震组治愈23例、改善23例、无效5例，总有效率90.20%；无反转相眼震组治愈8例、改善9例、无效2例，总有效率89.47%，两组间治愈率无统计学差异(χ2=0.051，P=0.975)。

3 讨论

自1996年DelaMeilleure等[7]报道水平半规管BPPV患者反转相眼震以来，临床上对该眼震现象及意义一直未给予足够的关注。反转相眼震在水平半规管BPPV管石症患者中发生率高，本研究70例管石症患者中，有51例观察到反转相眼震，约占管结石症患者的72.86%(51/70)，占所有水平半规管BPPV的67.11%(51/76)，与之前的报道[4, 5]类似。在滚转试验中观察到较多的反转相眼震，可能与滚转试验每个转头位观察眼震的时间较长，且通过眼震电图(VNG)可以观察到较微弱的反相眼震有关。有报道认为反转相眼震只在患侧转头发生[4]，亦有报道认为双侧转头均出现[8]，文中结果显示，反转相眼震在单侧和双侧转头均可出现，主要与第一相眼震的强度有关，与之前的研究一致[5, 9]。本研究所有反转相眼震的患者中，患侧第一相眼震的强度明显大于无反转相眼震的眼震强度，比值接近于2∶1；而35例仅单侧出现反转相眼震的患者中，反转相眼震总是出现在眼震较强的一侧(即患侧)，而其眼震较弱的一侧(即健侧)第一相眼震的强度亦小于双侧反转相眼震患者的健侧；进一步说明，第一相眼震强度越大，越容易产生反转相眼震。部分报道认为反转相眼震无潜伏期，而本研究中，反转相眼震总是在特征性眼震结束后约1～7秒出现，且持续时间明显长于第一相眼震，绝大部分患者反转相眼震的持续时间大于1分钟，即使非常微弱，但通过VNG仍可清楚地辨别，少数患者反转相眼震的持续时间超过3分钟，甚至呈持续性。水平半规管BPPV患者的眼震表现多样，部分患者在进行位置试验时，可能因为不能耐受眩晕而紧闭双眼，掩盖了对特征性眼震的观察，待其睁眼时，所观察到的眼震可能是持续时间长的反转相眼震，此时容易误认为水平半规管嵴帽结石症[10]，导致错误的耳石定位诊断[11]；且反复的位置试验增加了患者的眩晕不适感，影响后续的复位治疗，这可能也是水平半规管BPPV治疗困难的一个重要因素。因此，充分认识反转相眼震的特点，对于责任半规管的判断乃至于复位治疗，都有重要意义。

本研究分析了产生反转相眼震的危险因素，对比了有反转相眼震和无反转相眼震患者的年龄、性别、病程、侧别，发现两组患者的以上几个因素并无差异，尽管有反转相眼震患者的就诊时间略小于无反转相眼震患者，但无统计学差异(P>0.05)，可能有反转相眼震患者的眼震更强烈，产生的眩晕感也更强烈，所以患者就诊的时间更早。目前，有几种机制解释反转相眼震：①半规管壶腹嵴顶的惯性反弹；②前庭外周器官的感觉适应[9,12]；③前庭-眼反射的短期中枢适应[13,14]；④管石症和嵴帽结石症并存[15]；⑤前庭后象反应(vestibular mirror image nystagmu)[4]。提出惯性反弹机制的学者[7]通过研究BPPV的数学模型发现，位置试验诱发的眼震强度与耳石量相关，半规管腔内的耳石越多，则所能诱发的眼震越强，可以使壶腹嵴偏斜的程度越大，故推测存在反转相眼震患者的半规管腔内存在更多的耳石颗粒，位置试验使较多的耳石颗粒游动，壶腹嵴顶发生程度较大的偏斜，引起较强的第一相眼震；随着头位的固定，壶腹嵴顶依靠其自身的惯性反弹，产生反方向的偏斜，惯性偏斜角度小于第一次头位变化，故而产生眼震强度较弱的第二相反转的眼震。通过研究青蛙的半规管发现，直接用机械刺激兴奋或者抑制壶腹嵴的偏斜，可以使壶腹神经的放电频率增加或减少，当去除兴奋壶腹嵴的机械刺激，壶腹神经随之被抑制约60 s；相反地，当去除抑制壶腹嵴的机械刺激，壶腹神经反而被兴奋约20 s[12]。因此认为感觉适应[9]也是反转相眼震存在的机制。然而，这两种机制可能有助于解释反转相眼震的发生，却不能合理地解释反转相眼震的持续时间延长；提出前庭-眼反射的短期中枢适应的实验研究[13]显示，通过机械刺激壶腹神经，可以激活细胞内的Na-K-ATP酶，使K+从内淋巴液流到外淋巴，外淋巴液中K+浓度升高，然后逐渐降低，随后出现一个强度较低、但时间较长的持续状态。而另外一项动物实验[14]也表明，突然停止对水平半规管的传入刺激会导致眼球向未受刺激的一侧跳动，前庭系统可能通过小脑和前庭的联合来完成前庭-眼反射的短期中枢适应，而这种作用常持续大约80 s，从而导致反转相眼震持续数分钟的时间；然而，这种机制可能有助于解释仅患侧出现的反转相眼震。对于双侧均出现反转相眼震的患者，Ogawa等[15]认为可能是因为管结石症和嵴帽结石症并存。温超等[4]认为反转相眼震可能与前庭后象反应相关，它是在前庭刺激作用下，前庭神经系统的效应，是一种有相位变化的、具有初级反应特性的循环性前庭反应，可以只发生一次，也可以数次，它与前庭刺激的强度直接相关，表现在知觉、眼震和植物神经反应三个方面。而对于前庭后象的研究表明，正常刺激量下，只有少部分人产生前庭后象反应，而随着刺激强度增加，这种反应越容易产生。而在产生反转相眼震的患者中，推测其半规管内可能含有更多的耳石颗粒，引起壶腹嵴偏斜的角度更大，从而产生强度更大的第一相眼震，继而诱发出反转相眼震。然而，本研究仅观察两个循环的相位变化，可能与患者半规管内的耳石量和半规管功能受损有关，亦或极其微弱的第三相眼震被忽略。

本研究对所有患者均采用Barbecue手法复位，并评估反转相眼震是否影响手法复位的疗效，结果显示有无反转相眼震组的治愈率没有差异(P>0.05)，与Jeong等[5]的结果类似，他们认为有反转相眼震的患者，常需要更多次数手法复位才能达到治愈或改善的效果，但这一结果无统计学意义。考虑到反转相眼震患者第一相眼震的强度比无反转相眼震患者大，可以推测其水平半规管腔内聚集了更多的耳石颗粒，产生了更强烈的眼震，需要更多次的手法复位操作来使耳石颗粒回到椭圆囊内。尽管反转相眼震可能不会影响手法复位的即时疗效，但对于远期疗效的影响，尚需要进一步的跟踪研究；而且，本研究只考虑反转相眼震未考虑其他，忽略了其他影响预后的因素。

综上所述，水平半规管BPPV反转相眼震的发生率很高，在位置试验中，检查者应加强对反转相眼震的认识，特别是在进行位置试验的初始转头位时，应立即观察眼震首次出现的方向，避免将反转相眼震误诊为嵴帽结石症，造成错误的耳石定位诊断，影响复位治疗的疗效。