刘丹 徐芬 万浪 彭聪 喻辉

良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)的患者具体表现为变位性眩晕和眼震[1]，对应的管石复位(canalith repositioning，CRP)是治疗BPPV的主要方法。然而有研究提示仍存在比例不低的患者CRP治疗成功后，虽然眩晕和眼震消失，但仍有残余的、非特异性的头晕、漂浮感等不适[2]，且再次CRP对这些症状疗效不佳，久而久之，此类患者产生心理障碍，导致负性心理情绪的产生[3]。氟哌噻吨美利曲辛即黛力新，能够有效改善患者焦虑及抑郁状态，临床已有大量研究证明了其卓越的疗效和安全性[4，5]，但对于其用法和是否使用抗抑郁药物目前研究较少。本研究拟分析在合并焦虑抑郁的BPPV患者不同时期使用黛力新联合CRP治疗的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 回顾性分析2016年1月至2020年12月在黄石市中心医院耳鼻咽喉科或神经内科就诊并确诊为BPPV伴焦虑抑郁的360例患者的临床资料，其中男191例，女169例；年龄20～70岁，平均40.2±10.4岁。所有患者均签署知情同意书，本研究通过本院医院伦理委员会批准(批号：2021-EBH002-01)。

纳入标准：①符合BPPV诊断标准(2006，贵阳标准)；②焦虑抑郁状态由本院心理科具有资质的医生评估和诊断，焦虑自评量表(SAS)和/或抑郁自评量表(SDS)评分大于等于50分[6]；③治疗过程中没有加用其他对本研究结果有影响的药物。排除标准：①患有其他精神疾病者；②对研究所使用量表不能理解者；③头颅MRI或CT提示有脑部病变者；④前庭神经炎、突发性聋或梅尼埃病患者；⑤高血压、心肌梗死等严重心血管疾病者；⑥服用黛力新的患者停用或者更换其他抗焦虑抑郁药物后头晕症状消失者。

1.2治疗方法及分组 按治疗方法不同分为A、B两组，两组患者再均分为常规组和联合组，A组常规组90例，男49例，女41例，年龄20～68岁；A组联合组90例，男51例，女39例，年龄22～70岁；B组常规组90例，男43例，女47例，年龄20～69岁；B组联合组90例，男48例，女42例，年龄22～70岁。A组患者由于眩晕过于强烈或无法配合，初诊时无法完成CRP治疗，第一次行变位试验和CRP治疗前先给予药物治疗4～7天，然后再行变位试验和CRP治疗，具体时机根据患者情况而定，患者能配合Dix-hallpike或Roll-test试验时，若确诊为BPPV则立即行CRP；B组在行CRP治疗后再行药物治疗。两组中常规组均给予患者敏使朗口服(每次6 mg，每日3次)等止吐、脱水、镇静等药物对症治疗，疗程1周；联合组均在口服敏使朗同时给与黛力新(丹麦H.LundBeck A/S公司生产，进口药品注册证号:H20130126，10.5毫克/片)口服，每日1次，每次1片，疗程3个月。定期随访，若随访期间出现BPPV复发，再次行CRP治疗。

1.3观察指标 所有患者治疗前、治疗1周、治疗1月和3月后分析以下观察指标：

舒适度评分：运用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)来判断患者复位过程中的主观感受(眩晕、平衡障碍、恶心呕吐感、头部充血感及恐惧感等)，即舒适度。让患者根据复位过程中对症状的实际感受将分数记录在相应刻度，可以评0～10分中的任意一个整数分，症状严重程度分为轻度(0～3分)、中度(>3～7分)、重度(>7～10分)。

眩晕障碍量表(dizziness handicapinventory, DHI)评分：范围从0～100(最好～最差)来整体评估眩晕主观症状的严重程度：0～30为轻度，≥31～60为中度，≥61为重度[7]。

焦虑抑郁评分：焦虑自评量表(SAS)评分和抑郁自评量表(SDS)评分:50～59分为轻度焦虑或抑郁,60～70分为中度焦虑或抑郁,70分以上为重度焦虑或抑郁[6]。所有患者SAS和SDS评分均在我院精神科医师或心理咨询师指导下填写。

复位成功后残余头晕的发作比例和时间以及BPPV的复发率：复位成功标准为位置性眩晕和眼震消失，位置试验阴性，所有患者通过门诊、电话或微信随访至头晕消失；残余头晕定义为复位后不稳定感或头昏目眩不伴旋转性和/或位置性眩晕。

1.4前庭相关检查及训练 前庭功能检查及前庭康复训练:通过冷热水试验及眼肌前庭诱发肌源性电位检查评估患者前庭功能。1周后成功复位但仍然有残留头晕患者若有前庭功能异常，则行对应的前庭康复训练[8]。

1.5疗效评估 按BPPV 2006年贵阳标准：痊愈，眩晕或位置性眼震完全消失；有效，眩晕或位置性眼震减轻，但未消失；无效：眩晕或位置性眼震无变化，加剧或转变为其他类型BPPV。

2 结果

2.1首次复位舒适度评分 A组常规组复位舒适度VAS评分为4.54±2.48分，大于联合组(3.64±2.08)分，差异有统计学意义(t=2.661，P<0.05)；B组常规组复位舒适度VAS评分为6.28±3.43分，大于联合组5.14±2.98分，差异有统计学意义(t=2.391，P<0.05)。A组两组患者VAS评分均小于B组两组患者，差异有统计学意义(t=3.973，3.970，P<0.05)。

2.2DHI评分 治疗前，四组患者DHI评分差异无统计学意义(P>0.05);治疗1周后，四组患者DHI评分均较治疗前改善(P<0.05)，其中B组联合组优于另外三组，B组常规组优于A组常规组和联合组，A组联合组优于A组常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗1月和3月后，A组联合组优于另外三组，A组常规组和B组联合组优于B组常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗3个月后，A组联合组优于另外三组，B组联合组优于A组常规组和B组常规组，A组常规组优于B组常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 四组患者不同时期DHI评分比较(分，

2.3SAS、SDS评分 四组治疗前SAS、SDS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后，A组常规组在治疗1月、3月时SAS、SDS评分低于治疗前，另外三组治疗1周、1月和3月时SAS、SDS评分低于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗1周时，B组联合组评分低于另外三组，A组联合组评分低于A、B两组常规组，B组常规组评分低于A组常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)；在治疗1月时，A组联合组优于另外三组，B组联合组和A、B两组常规组，差异均具有统计学意义(P<0.05)；治疗3个月后，A组联合组优于另外三组，B组联合组和A、B两组常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 四组患者治疗前后SAS、SDS评分结果比较(分，

2.4治疗3个月后复位成功后的残余头晕的发作比例、残余头晕中前庭功能异常的比例、持续时间、行CRP 的总次数和BPPV的复发率 治疗3个月后，A组联合组和B组联合组残余头晕的发作比例、CRP 次数和复发率小于另外两组，差异有统计学意义(P<0.05)；B组联合组头晕持续时间少于另外三组，B组常规组小于A组两组，A组联合组头晕持续时间短于A组常规组，差异有统计学意义(P<0.05)；四组患者残余头晕中前庭功能异常的比例差异无统计学意义(χ2=0.949，P>0.05)(表3)。

表3 四组患者治疗后各项结果比较

2.5治愈率 治疗1周后，B组常规组和联合组治愈率高于A组常规组和联合组；治疗1月和3月后，A组联合组和B组联合组治愈率高于另外两组，差异均有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表4 四组患者BPPV治愈率比较(例，%)

3 讨论

目前BPPV的治疗方法主要是根据不同半规管的病变，行对应的CRP。但有研究指出单纯行CRP治疗长远疗效欠佳，复发率较高等，可能原因是CRP只是单纯的将游离的耳石复位回椭圆囊，而没有从根本上改善内耳的淋巴循环障碍，最终患者半规管内极易再次产生耳石而导致BPPV的复发[9]。因此在CRP治疗基础上，联合运用甲磺酸倍他司汀可降低BPPV患者的复发率，提高BPPV的短期治愈率，缩短治愈时间[10]。

有研究指出，BPPV患者合并一定程度的负性心理[11]。王霞等[12]对BPPV患者CRP 治疗的同时，也对其焦虑抑郁等负性心理进行干预，结果提示能更有效改善患者的临床症状，这与本研究发现A组和B组中联合组的DHI评分优于常规组的结果相符，提示，在给予基础药物及CRP治疗基础上，再用药改善BPPV患者的焦虑抑郁心理，能够取得更好的治疗效果。黛力新能够有效改善患者的焦虑抑郁情绪，但其疗程目前临床尚不统一。本研究在具有资质的心理科医生的指导和严格监测下，给予患者3个月的疗程，结果显示患者焦虑抑郁状态改善明显，且无明显不良反应发生。CRP是BPPV患者的首选治疗方法，有研究强调对于BPPV患者应尽早行CRP治疗[13]，但对于合并焦虑抑郁的BPPV患者的CRP治疗时机，目前研究较少。本研究中，A组患者在行变位试验及CRP治疗前，先给予患者4～7天不等的基础对症药物治疗，结果显示A组的两组患者首次复位舒适度优于B组的两组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。但本研究是回顾性研究，A组患者是由于检查或体位变换时眩晕过于强烈导致无法配合变位试验和复位，这对研究结果有一定影响。首次复位舒适度较强可能降低了患者对于CRP的恐惧感，再通过氟哌噻吨美利曲辛治疗，能够更加有效改善患者焦虑抑郁情绪，这可能是治疗3个月后A组联合组SAS及SDS评分低于其他三组的原因(P<0.05)。而因为焦虑抑郁情绪得到有效改善，治疗3个月后A组联合组的DHI评分低于其他三组，以及在治疗1个月和3个月时，A组联合组和B组联合组的治愈率高于另外两组(P<0.05)。A组联合组和B组联合组治疗3个月后总治愈率无统计学差异(P>0.05)，鞠骏[13]等研究发现CRP的治疗时机对BPPV患者的治愈率并无明显影响，提示对于合并焦虑抑郁的BPPV患者，早期和晚期行CRP可能对患者的总治愈率影响有限。基于此，对于由于体位诱发眩晕较为恐惧或者眩晕较为强烈的患者，可考虑症状缓解或负性情绪改善时再给予CRP治疗。部分BPPV患者在CRP治疗成功后，仍然残留头晕、行走漂浮感或恶心等非特异性症状，其具体的发病机制尚不明确。有研究指出BPPV患者复位后出现如头晕等残余症状的主要因素是耳石器功能障碍与精神情绪调节紊乱[1]。A组联合组患者在CRP前通过甲磺酸倍他司汀改善患者耳石器的功能障碍，以及氟哌噻吨美利曲辛改善患者负性心理，这可能也是治疗3个月后A组联合组残余头晕发生比例最低的原因。

综上所述，对于合并焦虑抑郁情绪的BPPV患者，先给与1周的基础药物和抗焦虑抑郁药物治疗后，再行CRP治疗，可以更加有效的改善患者的眩晕症状，降低复位成功后残余头晕的发生比例和BPPV的复发率。但值得注意的是，本研究没有尽早行手法复位的原因是因为患者眩晕程度过于强烈而无法配合，这可能延长患者的病程和加剧患者的负性心理程度，从而可能在一定程度上影响了本研究结果。本研究并未探讨在复位前临时使用前庭反应抑制剂对首次复位舒适度的影响，而研究所采用的连用一周药物和临时使用前庭抑制剂对患者经济心理等方面的影响应当充分考虑到。另外，由于四组患者不是随机分组，可能存在组间差异，对本研究结果也有一定影响。本研究发现在治疗1周时A组的两组患者DHI评分、SAS、SDS评分和治愈率均低于B组的两组患者，而且头晕持续时间较B组两组患者长(P<0.05)，提示对于无法耐受长时间头晕的患者，选用此种治疗方式可能欠佳。因此，本研究仍需扩大样本，并细化研究指标，延长随访时间，并建立前瞻性模型，以期明确该治疗方式的适用患者人群。