蔡媛媛 周婧 谢艳 周慧芳

良性阵发性位置性眩晕 (benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)是一种与体位改变密切相关的眩晕，是最常见的前庭性周围性眩晕；其中，后半规管BPPV(PC-BPPV)发病率最高，大约占85%～95%[1]。睡眠障碍是BPPV患者眩晕复发的独立危险因素[2]；在高血压等共病存在的情况下，非呼吸暂停的睡眠障碍(non-apnea sleep disorders, NSD)使BPPV发生的风险增加了2.357～3.658倍，其中慢性失眠症患者发生 BPPV 的风险最高[3]。耳石复位是治疗BPPV的首选方法，大量研究发现，患者复位疗效欠佳的原因可能包括患者年龄、性别、病程、受累半规管、精神因素、高脂血症等基础疾病[4]。本研究拟通过比较有无睡眠障碍的PC-BPPV患者复位后的疗效，探讨睡眠障碍是否影响PC-BPPV复位治疗的短期疗效，并分析睡眠姿势侧别与单侧PC-BPPV患耳侧别的相关性。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 以2019年9月～2020年6月在天津医科大学总医院耳鼻喉科经SRM-IV型BPPV诊疗系统明确诊断为原发性PC-BPPV患者83例为研究对象。所有患者均无明确精神疾病并能够配合相应的资料收集、实验室检查及问卷调查；均符合《良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南(2017)》提出的诊断标准。所有患者均完善纯音测听、声导抗检查，必要时行中耳CT、头部MRI、颈动脉超声等检查。排除标准：伴有脑卒中、中枢性眩晕、颅脑肿瘤等中枢系统疾病等；继发于梅尼埃病、前庭神经元炎、外伤等明确诱因患者；伴焦虑、抑郁等负性情绪或患有焦虑症、抑郁症等精神疾病患者或服用精神药物史。83例患者中，男28例(33.73%)，年龄52～67岁，女55例(66.27%)，年龄46～67岁，中位年龄54岁。83例患者根据有无睡眠障碍分为睡眠障碍组(56例)和对照组(27例)，两组临床资料见表1。

表1 睡眠障碍组和对照组年龄、性别、BPPV侧别、睡眠姿式侧别分布

1.2匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)调查 PSQI量表简单易用，其中文版具有较好的信度和效度，并广泛应用在睡眠障碍的流行病学研究中[5,6]；该量表用于评定受试者最近1个月的主观睡眠质量情况，有7个项目(睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍相关因素、催眠药物、日间功能障碍)，每项按0～3分等级计分，总分 0～21分，分值越高代表睡眠质量越差；国人标准：PSQI≥7分，认为存在睡眠障碍[2]，并记录睡眠姿势侧别[7,8]。

1.3PC-BPPV治疗方法及疗效评估 所有患者均通过全自动前庭功能诊治系统(SRM-Ⅳ) 进行计算机辅助诊断和耳石复位治疗。该系统由硬件系统、软件系统和后台工作站组成，硬件系统包括全自动双轴三维运动旋转转椅、无线视频眼震的摄取采集摄像装置。软件系统即完成 BPPV 的诊断和治疗的计算机软件程序、眼震的存储分析程序以及旋转椅的旋转角度与速度控制编制程序。后台工作站用于对BPPV患者制定检查治疗方案和执行方案[9,10]。PC-BPPV诊断性试验主要是Dix-Hallpike 试验，全自动转椅每个动作均以90°/s的速度完成，以左侧PC-BPPV为例，患者端坐于旋转椅上，右转45°，向左侧后仰120°，观察记录患者有无诱发性眼震与眩晕反应，如有眼震和眩晕，待其完全消失，缓慢回到坐位。

当患耳向地时出现眼球上极为标志的垂直旋转性眼震(垂直成分向眼球下极，旋转成分向地逆/顺时针眼震)，回到坐位时眼震方向逆转，眼震持续时间<1 min 时诊断为管石症，>1 min 时诊断为嵴顶结石症。复位时，全自动转椅仍以每个体位变换均以90°/s的速度完成；以左侧PC-BPPV复位为例，患者端坐于旋转椅上，右转45°，向左侧后仰 120°，观察记录患者有无诱发性眼震与眩晕反应，如有眼震和眩晕，待眼震和眩晕完全消失，继续转动 130°到 250°体位，停留 60 s，继续转动回到坐位。

隔日复查，首次复位治疗完成后1周及1个月评估疗效，评估标准：位置性眩晕消失则认为治愈；位置性眩晕和/或位置性眼震减轻但未消失则认为改善；位置性眩晕和/或位置性眼震未减轻，甚至加剧则认为无效，治愈或者改善则认为治疗有效，以此记录总有效率[11]。如果首次复位治疗后1周复诊时评估治疗无效则重复相应复位治疗。

2 结果

2.1PSQI量表评估结果 睡眠障碍组56例PSQI总均分为10.07±1.80分，对照组27例总均分为3.96±0.98分，前者高于后者，差异有统计学意义(P<0.05)；其中，睡眠质量(2.03±0.71)所占分值最高，日间功能障碍(1.00±0.86)所占分值最低，两组间睡眠时间、睡眠效率与日间功能障碍比较差异均有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 两组患者PSQI量表评估结果(分，

2.2两组BPPV治疗效果比较 由表3可见，睡眠障碍组和对照组治疗1周及1个月后的总有效率差异无统计学意义 (P>0.05)。

表3 两组复位后1周、1个月有效和无效例数比较(例，%)

2.3BPPV侧别与睡姿侧别的关系 由表4可见，单侧PC-BPPV患者67例(右侧40例，左侧27例)，其中40例患耳(左侧12耳，右侧28耳)与睡姿同侧，患耳与睡姿同侧的百分比为59.7%(40/67)，两者的相关性有统计学意义(χ2=8.908，P<0.01)，Pearson列联系数为0.340，低度相关。

表4 单侧PC-BPPV患耳侧别和睡眠姿势侧别例数分布(例)

3 讨论

眩晕是临床上患者最常见的主诉之一，据报告，失眠等睡眠障碍是慢性眩晕住院患者最常见的症状之一[12]。BPPV是临床上最常见的周围性眩晕，追问病史患者常诉合并失眠等睡眠障碍，因此睡眠对BPPV的影响得到越来越多地关注。

3.1睡眠障碍对BPPV复位短期疗效的影响 既往研究通过多导睡眠仪客观监测睡眠和PSQI主观睡眠质量测评发现，BPPV 组睡眠呼吸暂停低通气指数( apnea hypopnea index，AHI) ≥5 次/小时的比例显著高于对照组[13]。原发性BPPV 的发病可能与血管危险因素相关，如高血压、糖尿病、动脉粥样硬化、高脂血症等，这些疾病可以引起内耳毛细血管损坏、血管痉挛、微血栓形成，导致内耳微循环障碍，从而引发内耳代谢平衡失调，椭圆囊损伤、耳石脱落，以及前庭神经元变性等，最终导致BPPV的发生。睡眠障碍患者由于夜间睡眠质量下降，睡眠结构紊乱，容易诱发呼吸暂停，机体组织器官缺氧，大量炎性介质释放，引起血管内皮损伤，导致高血压、糖尿病等血管系统性疾病。

本组对象中，睡眠障碍组患者PSQI总均分为10.07±1.80分，显著高于对照组(3.96±0.98分)(P<0.05)，睡眠障碍组患者在睡眠时间、睡眠效率与日间功能障碍等维度与对照组存在显著差异(P<0.05)。耳石复位后1周随访发现，两组患者的疗效差异无统计学意义，但睡眠障碍组较对照组低，说明睡眠障碍可能影响了BPPV复位治疗的短期疗效。虽然评估BPPV的短期疗效也至关重要[11]，但睡眠障碍作为一种长期存在的慢性症状，对BPPV的影响可能也是长期作用的结果，需要更长的随访时间；而且BPPV有一定自限性，大约35%～50%患者不通过复位治疗也可逐渐缓解或自愈[1]，因而，睡眠障碍对BPPV疗效的影响需要纳入更多样本进一步研究。

前庭康复后，眩晕患者的情绪以及生活质量通常都随着疾病症状而改善，但持续的睡眠障碍可能会阻碍这一过程[14]。本研究结果提示临床医生在BPPV患者就诊时应该考虑其与睡眠障碍共病的可能，从而提供更合理的诊疗策略帮助患者改善睡眠质量，提高BPPV的治疗效果，减少眩晕复发。

3.2睡姿侧别与单侧PC-BPPV患耳侧别的相关性 耳石器由椭圆囊和球囊组成，位于椭圆囊上端底部和和球囊前上部的上皮增厚区为囊斑，分别是前庭神经椭圆囊支和球囊支神经终末装置，囊斑最上层为耳石膜，上覆碳酸钙结晶体，即耳石[15]。正常情况下，耳石脱落与吸收之间呈动态平衡，当这种平衡被打破时，便会导致耳石的异常蓄积。

临床上，绝大多数BPPV患者主诉由仰卧位坐起、抬头或低头或翻身、起床时出现阵发性眩晕发作[7,16]。有学者[8]通过建立物理模型研究发现，当耳石的直径大约为10 μm时，分别需要62个耳石微粒和490个耳石微粒才能引起管结石症和嵴顶结石症。有研究通过对耳石的体积及半规管横径比较计算后提出 “微耳石累积假说”，认为孤立脱落的耳石颗粒不足以引起任何症状，而长期以同样的姿势睡觉，脱落的耳石颗粒逐渐堆积达到一定的质量，将引起内淋巴流动而兴奋神经细胞，导致眩晕和眼球震颤[17]。

研究显示，成年人睡眠时习惯的睡姿侧别与醒来时的状态基本一致，即使是眩晕发作时也多保持同样的睡姿[7,8,18]。本研究中单侧 PC-BPPV患者67例，其中40例(右侧28例，左侧12例)，患耳与睡姿同侧，占59.7%，两者的相关性有统计学意义(χ2=8.908，P<0.01)；pearson列联系数为0.340，低度相关，提示长期向同侧卧位睡眠，可能易致耳石堆积从而引发BPPV。当然，半规管方向的解剖差异也可能促进或阻碍耳石的堆积。

总之，从本研究结果看，睡姿侧别可能与PC-BPPV患耳侧别具有相关性，因此，临床上可以通过询问患者睡眠侧别，帮助决定起始诱发体位的方向，作为判断侧别的辅助方法，由此提高复位有效率；还可为与睡眠姿势有关的BPPV患者提供有用的预防和治疗指导。由于BPPV也常常是术后卧床的并发症，如情况允许，可建议这类患者术后经常变动头位，对防止BPPV的发生具有一定的意义[18]；对健康人，通过适当改变睡眠姿势对预防BPPV的发生也有一定意义。由于例数有限，本研究结果还有待进一步研究证实。