王庆林 郭向东 王爱琴 王青玲 张梦娴

失眠是眩晕患者最常见的伴发症状之一[1]。既往研究发现眩晕与睡眠障碍的严重程度显著正相关，但治疗眩晕是否会减少睡眠障碍、睡眠障碍是否影响眩晕的治疗效果等仍不清楚[2]。前期研究发现，前庭康复治疗老年难治性眩晕取得了良好的效果，但部分患者在治疗后仍存在眩晕症状[3]，其机制不清。为了更好地了解伴睡眠障碍的老年周围性眩晕患者的特点，探讨前庭康复对该类患者睡眠质量的影响，以及治疗后持续的睡眠障碍是否影响前庭康复的效果，本研究对伴睡眠障碍的老年周围性眩晕患者进行前庭康复治疗，并分析其睡眠质量、焦虑和抑郁及生活质量，报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 选择2018年4月至2020年3月在河南中医药大学第一附属医院就诊的老年周围性眩晕患者为研究对象。纳入标准: ①患者经过改变生活方式、口服倍他司汀及心理等治疗后眩晕仍频繁发作，持续3个月以上的周围性眩晕；②匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)>7[4]；③年龄60～80岁。排除标准：①脑梗塞、小脑病变等疾病引起的眩晕；②合并危及生命、认知障碍等严重共患病的患者。

本研究经过河南中医药大学第一附属医院伦理委员会的批准，最终有181例患者符合纳入标准，所有患者均签订知情同意书。181例患者的平均年龄65.6±13.1岁，男53例，女128例；其中，梅尼埃病间歇期49例，前庭神经炎45例，突发性聋伴眩晕36例(正规药物治疗后仍有眩晕症状)，前庭性偏头痛21例，良性阵发性位置性眩晕(手法复位后仍有残余症状)12例，单侧前庭病11例，Dandy综合征(氨基糖苷类抗生素导致的前庭毒性)7例；合并高血压136例，高脂血症149例，糖尿病28例，冠心病61例，心律失常9例，其它疾病122例。

1.2前庭康复治疗方法 前庭康复治疗包括前庭眼反射(VOR)和前庭脊髓反射(VSR)的训练[3]，VOR训练由7个动作构成，每一次眼睛或头部运动重复20次：①眼球快速水平运动; ②眼球快速垂直运动; ③水平方向视觉跟踪; ④垂直方向视觉跟踪; ⑤凝视固定目标时头部水平摇晃; ⑥凝视固定目标时头部垂直摇晃; ⑦头部倾斜凝视固定目标。VSR训练包括8个静态和5个动态动作，8个静态动作：①睁眼站起来坐下去，重复3次; ②闭眼站起来坐下去，重复3次; ②双脚张开与肩同宽，闭眼站立20秒; ④双脚闭合，闭眼站立20秒; ⑤右脚在前，踵趾步态站立20秒; ⑥左脚在前，踵趾步态站立20秒; ⑦右侧单腿站立20秒; ⑧左侧单腿站立20秒。5个动态动作：①向左转180°，重复3次; ②向右转180°，重复3次; ③串联步态10分钟; ④头部水平摇晃行走10分钟; ⑤头部垂直摇晃行走10分钟。患者8～10人为一组，遵循卧位→坐位→站位→行走的步骤，30分钟/次，3次/天，在医院接受持续12周的集中治疗。

1.3随访与评估 所有患者均详细记录病史，接受常规耳科和神经系统体检、听力学和影像学检查等，并在治疗前及治疗12周后进行PSQI、眩晕障碍量表(dizziness handicap inventory，DHI)、焦虑和抑郁自评量表(self-rating anxiety scale，SAS；self-rating depression scale，SDS)、12条目简短生活质量量表(the 12-item short form health survey，SF-12)等问卷调查、冷热试验和静态姿势描记。研究开始前对问卷调查员进行集中培训，规范指导用语和条目解释。考虑到老年人的认知能力下降等因素，对所有受试者单独发放量表，当面指导测试、当场收回量表。对于文化程度较低或识字困难者，在调查员的指导下进行作答，对理解困难的条目，由研究者给予统一的解释。

1.3.1PSQI评估[4]包含18个问题，分为7个因子：入睡时间、睡眠时间、睡眠质量、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能和催眠药物，每个因子按0～3分计分，总分0～21分，分值越高表示失眠的程度越重；标准总分>7分提示有睡眠障碍。

1.3.2DHI[5]评估 包括25个项目，分别评估眩晕患者的情感、躯体和功能3个方面的生活质量和损害程度，每个项目均有3个答案，分别为 “无”、“有时”、 “是”，计分为0、2、4分，总分为0～100分，分值越高，表明眩晕对患者影响程度越大。

1.3.3SAS和SDS[6]评估 SAS与 SDS各有20项，每项按1～4级评分，其中10个为反向陈述，正向评分，另10个为正向陈述，反向评分。20个项目的分数累加可得到粗分，粗分×1.25等于标准分。焦虑和抑郁评定的标准分界值为50分，分值越高，表明焦虑、抑郁的倾向越明显。

1.3.4SF-12[7]评估 包含躯体活动功能、躯体功能对角色功能的影响、疼痛、健康总体自评、活力、社会功能、情绪对角色功能的影响和心理功能8个维度共12个条目，前4个维度为生理健康总测量因子，后4个维度为心理健康总测量因子，量表的分数越高，表明生活质量越好。

1.3.5静态姿势描记 采用北京爱生电子技术研究所研制的ST-939人体姿态平衡仪进行姿势描记图检查。在光线、温度适宜的安静检查室内，受试者直立于检查平台上，双上肢自然下垂，双足并拢。先进行睁眼测试，时间1 min，休息3 min后再进行闭眼测试1 min。睁眼测试时两眼正视前方的注视目标。记录闭眼状态下的重心移动轨迹总长度(path length, PL)和重心移动轨迹总面积(covered area, CA)来表示身体的摇摆程度。

1.3.6冷热试验 采用视频眼震电图仪(法国Synapsys公司)和冷热空气刺激仪行前庭功能的冷热试验。将患者置于暗室，带好头罩，按照指令摆体位。分别向患者左右耳灌冷热气。灌气前记录患者有无自发性眼震，灌气顺序为先左后右，先冷后热，上一次试验眼震消失后5分钟再进行下一次灌气。冷热气的温度为24 ℃和49 ℃，流量为5 L/分，持续时间40秒。按Jongkee公式计算一侧半规管轻瘫值(canal paralysis，CP)，CP=[(RW+RC)-(LW+LC)]÷(RW+RC+LW+LC)×100%，其中R、L分别为右、左侧，W、C为热、冷气[8]。

2 结果

由表1可见，181例患者前庭康复治疗后DHI、PSQI、SAS、SDS、PL、CA和半规管轻瘫值均明显低于治疗前(P<0.01)，而SF-12评分明显高于治疗前(P<0.01)。

表1 181例患者前庭康复治疗前后各项评估结果比较

按前庭康复治疗后仍有或无睡眠障碍分组，前庭康复治疗后142例 (78.5%)患者仍有睡眠障碍(有睡眠障碍组)，与无睡眠障碍组(39例，21.5%)相比，这些患者治疗前的PSQI评分较高(t=13.9，P<0.01)，SF-12评分较低(t=-11.58，P<0.01)；而治疗前的DHI、SAS、SDS、PL、CA和半规管轻瘫值无明显差异(P>0.05) (表2)。

表2 前庭康复治疗后有、无睡眠障碍患者治疗前各项评估结果比较

由表3可见，前庭康复后仍有睡眠障碍患者治疗后的DHI、SAS、PL、CA和半规管轻瘫值均显著高于无睡眠障碍患者，SF-12评分显著低于无睡眠障碍患者(P<0.05)；而SDS评分无显著性差异(P>0.05)。

表3 前庭康复治疗后有、无睡眠障碍患者治疗后各项评估结果比较

3 讨论

Ehgoetz等[9]通过流行病学研究发现外周性眩晕和睡眠障碍有显著的关联性，30%的外周性眩晕患者存在睡眠时间异常。Goto等[10]发现睡眠障碍在女性眩晕患者中多见，而且与焦虑等情绪有关。眩晕可直接或通过焦虑抑郁等负面情绪间接导致睡眠障碍，一方面，前庭系统是一个位置感觉系统，感觉头部、机体位置的关系，可能提供启动和维持睡眠的重要信息；同时，前庭系统、平衡及昼夜调节之间可能有一个独特的联系，前庭神经输入可直接影响视交叉上核，对人体昼夜节律有潜在的调节作用。研究发现，丧失耳石功能的基因敲除小鼠[Ko het(-/-)小鼠]会出现昼夜节律紊乱[11]。另一方面，外周前庭病变通过前庭神经核可引起大脑中缝背核的5-羟色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)能神经元放电活动增加，5-HT释放增多而引起焦虑，也可影响蓝斑核的放电，导致焦虑样行为的产生[12]；而焦虑抑郁情绪可通过5-HT和胆碱能系统调节功能失调、下丘脑-垂体-肾上腺轴活动过度、炎性细胞因子分泌失常和褪黑素功能减退等多种因素导致睡眠障碍[13]。然而，目前尚不明确前庭康复治疗后患者的睡眠障碍能否得到改善，以及睡眠障碍对前庭康复的效果有何影响。

本研究结果显示，伴有睡眠障碍的老年周围性眩晕患者在接受前庭康复治疗后，其睡眠质量、焦虑抑郁等负性情绪和生活质量随着眩晕症状的好转而改善，身体摇摆程度和半规管功能等客观指标也显著改善；而先前研究发现前庭康复显著改善了老年眩晕患者的DHI、SAS和SDS评分，但对身体摇摆的改善不明显，可能与前期研究的随访时间较短有关[3]。Ismail等[14]的研究显示，前庭康复治疗3个月后可对眩晕症状产生疗效，且随时间的延长，前庭康复的疗效越显著。

本研究中39例(21.5%)的患者经过前庭康复治疗后睡眠障碍得到改善(PSQI≤7分)，治疗3个月后仍有睡眠障碍的142例患者治疗前的PSQI评分较高，可能其持续的睡眠障碍可以排除是由于眩晕和焦虑等因素导致的结果。治疗3个月后仍有睡眠障碍的患者在治疗前的DHI评分较高、SF-12评分较低，表明睡眠障碍对眩晕程度和生活质量的影响较大。本研究中，所有患者未使用改善睡眠和抗焦虑抑郁药物，仅进行了前庭康复治疗，故可认为前庭康复改善睡眠质量的原因很大程度上是源于前庭康复治疗后患者眩晕症状和负性情绪的改善，而非治疗本身；如前面所述，眩晕、负性情绪和睡眠障碍三者之间存在复杂的调控网络，眩晕症状的改善可直接或通过调节负性情绪间接改善睡眠，而睡眠质量的改善又促进了眩晕和负性情绪的恢复，三者之间形成了良性的正反馈作用。

从文中结果看，前庭康复治疗3个月后持续有睡眠障碍的患者仍会表现出强烈的眩晕感觉、强烈的焦虑情绪和生活质量的下降，但抑郁情绪明显缓解；究其原因，认为经过集中前庭康复治疗后，医患、患患之间的沟通交流增多，患者对眩晕疾病的认识不断深入，逐渐认识周围性眩晕暂不会危及生命，显著提高了其生活信心，大大减轻了其抑郁状态。但由于眩晕与睡眠障碍之间存在相互作用、恶性循环的作用，患者经过前庭康复治疗后睡眠质量改善不佳，会加重眩晕和平衡不稳感，增加了老年人对跌倒的恐惧，导致其焦虑情绪和生活质量改善不明显。同时，此类患者经过治疗后，半规管轻瘫值和静态平衡功能等眩晕客观指标也改善不佳。本研究结果与Sugaya的结论不完全一致[15]，Sugaya报告，经过前庭康复1年后，仍伴有睡眠障碍患者的静态平衡功能明显改善，但其没有观察患者的半规管功能，而且其研究对象中包含一定比例的精神性眩晕患者，推测造成两项研究差异的原因与随访时间、疾病种类、性别和年龄结构不同有一定关系。

总之，伴有睡眠障碍的老年周围性眩晕患者经过前庭康复治疗后，随着眩晕症状和体征的改善，其睡眠、负性情绪和生活质量均有改善，但治疗后持续的睡眠障碍可以阻碍焦虑、生活质量和眩晕主客观指标的改善程度。本研究有一定的局限性：研究的样本量很小；未使用睡眠监测、脑电图等与睡眠相关的客观指标，这些指标可以为慢性眩晕合并睡眠障碍的生物学过程研究提供线索[16]。