王田 邢巍巍

良性阵发性位置性眩晕(BPPV)是耳科门诊中最常见的前庭周围性眩晕疾病，约占外周性眩晕的20%～40%[1],目前多数学者认为BPPV是耳石从囊斑脱落进入半规管引起。BPPV可以在头外伤、梅尼埃病、前庭神经炎、偏头痛或耳外科手术等情况下发生，但50%～70%的BPPV病例病因仍不清楚，称为特发性BPPV(iBPPV)[2]。最近的研究表明， BPPV患者在40～49岁的年龄组中，女性与男性的比例为3.2∶1[3];这一特殊时期称为围绝经期[4](女性40岁至月经停止1年内的时间段)，该时期女性体内雌激素水平变化，常出现骨质疏松[5]，而耳石主要由碳酸钙结晶组成，机体出现骨代谢紊乱时影响其合成和功能[6],故推测女性激素水平变化所引起的代谢性骨病可部分加速这种变化。因此，本研究旨在通过观察围绝经期女性iBPPV患者雌激素与骨代谢生化指标的关系，初步分析这些指标与围绝经期女性iBPPV发生、复发的关系，并探讨引起围绝经期女性iBPPV复发的相关危险因素，为临床预防iBPPV发生及复发提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 选取2017年1月至2019年12月就诊于锦州医科大学附属第一医院耳科的围绝经期iBPPV患者105例作为病例组，纳入标准：①符合BPPV诊断和治疗指南(2017)[1]；②具备完整可用的数据资料，包括年龄、身高、体重、持续健康问题，用药史；③生活在辽西地区。选取同期来本院行健康体检的围绝经期健康女性50例作为对照组，纳入标准：①无眩晕或不平衡病史，近期未服用降钙素、钙片以及激素类药物；②具备完整可用的数据资料，包括年龄、身高、体重、持续健康问题，用药史；③生活在辽西地区。所有研究对象均采用以下排除标准：①继发性眩晕，如：前庭性偏头痛、前庭阵发症、前庭神经炎、迷路炎、梅尼埃病、突发性聋、中耳炎、中枢性位置性眩晕、心理精神源性眩晕、耳部手术及头部外伤史等；②长期口服激素或接受抗骨质疏松治疗者；③既往腰椎及股骨骨折或手术影响骨密度检测者；④患重要脏器器质性疾病者(如慢性肾功能不全、慢性肝病等)；⑤患有高血压、糖尿病、其他神经血管方面等相关疾病。

每3个月随访1次，随访1年，依据随访期间有无BPPV复发将105例iBPPV围绝经期女性(病例组)分为未复发组85例，年龄40～51岁，平均45.48±2.73岁；复发组20例，年龄43～52岁，平均47.22±2.17岁；对照组50例，年龄40～51岁，平均46.06±2.70岁，三组年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2骨代谢生化指标检测 所有受试者均空腹8小时以上，于隔日清晨安静状态下休息20～30分钟后抽取肘静脉血5 ml送检。检测血清Ⅰ型胶原氨基端延长肽(P1NP)、Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列(β-CTX)、骨钙素、雌二醇，采用罗氏E601电化学发光法；血钙浓度检测采用罗氏E601偶氮胂法；25-羟维生素D水平检测采用液相串联质谱法。

1.3焦虑抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)评估 所有患者进行SDS评分反映近一周的情绪变化。该量表含有20个反映抑郁主观感受的项目，总分<50分为正常,50～59分为轻度,60～69分为中度,≥70分为重度。

2 结果

2.1三组骨代谢生化指标水平比较 由表1可见，对照组雌二醇、血钙浓度与25-羟维生素D水平明显高于未复发组(t雌二醇=17.08，t血钙=2.92，t25-羟维生素D=10.01)和 复发组(t雌二醇=13.46，t血钙=7.12，t25-羟维生素D=10.59)，差异均有统计学意义(均为P<0.05)；对照组P1NP、β-CTX、骨钙素水平与未复发组(tP1NP=1.35，tβ-CTX=-1.82，t骨钙素=0.81)和复发组相比(tP1NP=1.63，tβ-CTX=-1.23，t骨钙素=1.25)，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。复发组雌二醇、血钙浓度与25-羟维生素D水平明显低于未复发组(t雌二醇=2.27，t血钙=5.78，t25-羟维生素D=4.24)，差异均有统计学意义(均为P<0.05；复发组与未复发组P1NP、β-CTX、骨钙素水平(tP1NP=0.67，tβ-CTX=-0.02，t骨钙素=0.61)差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

表1 三组骨代谢生化指标对比

图1 病例组血清中雌二醇(ng/L)与P1NP(ng/ml)、骨钙素(ng/ml)、血钙浓度(mmol/L)、25-羟维生素D(ng/ml)(a)、β-CTX(ng/ml)(b)相关性分析效应图

2.2围绝经期iBPPV患者血清中雌二醇与骨代谢生化指标的相关性 病例组血清中雌二醇与P1NP、骨钙素、血钙浓度及25-羟维生素D水平均呈明显正相关分别为(r=0.775，r=0.583,r=0.630,r=0.674,均为P<0.01，图1a),雌二醇与β-CTX水平呈明显负相关(r=-0.717,P<0.01，图1b)。

2.3影响围绝经期女性iBPPV复发易感因素分析χ2检验结果显示，围绝经期女性iBPPV未复发组和复发组在复位次数(χ2=26.53)、SDS评分(χ2=27.89)及就诊时眩晕时间(z2=78.68)差异有统计学意义 (均为P<0.05)(表2)。将雌二醇、血钙浓度、25-羟维生素D、复位次数、SDS评分及就诊时眩晕时间等6个因素作为协变量，纳入Logistic回归模型进行多因素分析，结果显示雌二醇、血钙浓度、25-羟维生素D、复位次数、SDS评分及眩晕时间为围绝经期女性iBPPV复发易感因素(表3)。

表 2 复发组与未复发组侧别、受累半规管、复位次数、SDS评分及就诊时眩晕时间比较(例)

表3 影响围绝经期女性iBPPV复发因素的Logistic回归分析

3 讨论

围绝经期是女性生长发育和生殖由盛到衰的过渡期,雌激素作为类固醇激素，一旦缺乏会影响钙离子动态平衡。雌激素可能作用于内耳相关受体，其水平下降一是破坏耳石的内部结构以及其与耳石膜的连接；二是影响内淋巴液微环境，影响耳石碎片的再吸收[7]。耳石与骨质相似，但又不同于骨质，耳石是由富含钙离子的有机物和碳酸钙结晶组成，骨的主要成分则是一种磷酸钙。哺乳动物的耳石虽然在胚胎阶段形成，但耳石形成及嵌入耳石膜的机制尚不清楚，耳石成熟后的转换一直存在争议。

本研究结果显示围绝经期iBPPV患者未复发组、复发组骨代谢标志物PINP、β-CTX、骨钙素水平与对照组差异无统计学意义,但病例组血清中雌二醇与骨代谢标志物、血钙浓度及25-羟维生素D水平均明显相关,与Parham等[8]的研究结果相符，他们发现绝经后BPPV患者的血清P1NP水平较骨质疏松患者更高，提示BPPV与骨代谢标志物之间可能存在相关性；同时还有研究发现BPPV患者外周血中otolin-1(一种在耳石内起连接作用的蛋白)含量较健康对照者明显增高[9]，但研究 BPPV患者的otolin-1与P1NP关系时发现二者相关性无统计学意义[10]。骨代谢标记物可在早期识别骨丢失，推测iBPPV与骨代谢标志物之间虽无直接关系，但围绝经期iBPPV患者雌激素与骨代谢生化指标之间以及各个骨代谢生化指标之间有着强烈的关联，Vibert等[11]摘除成年雌鼠的卵巢后观察耳石形态，发现较对照组雌鼠的耳石密度减低，异常形态增多，意味着耳石可能受到与钙代谢相类似的系统调节机制的影响，其破坏导致钙代谢紊乱，影响耳石的形成或维持。

维生素D在体内主要是参与钙代谢的调节，可促进小肠对钙的吸收，与骨矿物质转换密切相关[12]。另外，其可影响内耳上皮细胞钙结合蛋白和钙离子通道的表达[13]，血清25-羟维生素D是反映机体维生素D营养和功能状况的最佳指标[14]。Büki等[15]的一项研究显示，所有BPPV患者在补充维生素D后，随访8个月以上均无再发。本组对象中iBPPV复发组雌二醇、血钙浓度和25-羟维生素 D水平明显低于未复发组，差异有统计学意义(P<0.05)；logistic回归分析显示25-羟维生素D水平为围绝经期iBPPV复发易感因素。可能是因为围绝经期雌激素分泌下降，致血清中维生素D和肠道钙吸收下降，影响内耳钙代谢微环境，致耳石的发生与复发。

预测iBPPV复发相关因素是耳鼻咽喉科医学工作者一直探寻的课题，本研究采用χ2分析和Logistic 回归分析iBPPV复发的相关因素，结果显示复位次数、SDS评分、雌二醇、血钙浓度与25-羟维生素D水平为围绝经期iBPPV复发易感因素。王霞等[16]研究BPPV患者复位后眩晕残余症状与心理状态的关系，结果显示服用精神类药物组患者眩晕残障量表评分明显下降，该研究认为可能与改善患者睡眠质量和缓解不良情绪有关。但复发与焦虑抑郁的关系少有研究，本研究发现围绝经期女性SDS评分越高者越容易复发，且其在所有危险因素中贡献最大，可能与焦虑抑郁引起血管内环境改变有关。

综上所述，血清中雌二醇、血钙浓度和25-羟维生素D水平下降的围绝经期女性易发生iBPPV，且更易复发；复位次数、SDS评分及就诊时眩晕时间与围绝经期女性iBPPV的复发有明显的关系，因此，对围绝经期iBPPV患者应尽快有效复位，减少复位次数，并配合适当心理疏导以减少BPPV复发。