田中华，董永书，刘换焕

(1.河南省中医药研究院附属医院，河南 郑州 450004；2.河南中医药大学，河南 郑州 450046)

1952年，Hallpike提出了良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)这一医学概念[1]。1998年，周传理等[2]首次在《中华耳鼻咽喉科杂志》报道了耳石复位法(CRP)治疗水平半规管BPPV，真正开始了国内CRP治疗BPPV的时期。BPPV俗称“耳石症”，是指头部运动到某一特定位置时诱发具有特征性眼震的短暂性眩晕，是临床中最常见的周围性眩晕，约占所有眩晕患者的17%～50%[3-5]，也是最常见的前庭系统疾病[6]。该病病因为内耳椭圆囊中耳石脱落至半规管所致。根据脱落至半规管的位置不同可形成后半规管BPPV(posterior canal BPPV，PC-BPPV)，其次为水平半规管BPPV(horizontal canal BPPV，HC-BPPV)，还有前半规管BPPV(anterior semicircular canalBPPV，ASC-BPPV)。各半规管良性阵发性位置性眩晕所占的比例各家报道不一，其中PC-BPPV所占的比例最大(80%～90%)，HC-BPPV次之(10%～20%)，而AC-BPPV(l%～2%)及混合型BPPV所占比例最少[7-8]。临床发病率为10.7/10万～64/10万，年龄每增加10岁，发病率上升38%[9]。由于对该病的认知度较低，常以颈椎病、脑血管供血不足等作为诊断治疗，疗效欠佳。有研究[10]表明：我国BPPV患者从首次发病至最终确诊的平均时间超过70个月，从首次发病到确诊，再至医院就诊的平均次数>8次，平均花费超过5 000元，浪费了大量的社会、医疗资源。因为影响BPPV发生和复发的影响因素众多，涵盖生理机能、精神心理、社会影响等方面；所以如何避免BPPV发生与复发是最大挑战之一。2018年1月—2021年12月，笔者探索生理因素和社会因素在该病治疗过程中的效果机制，为研究BPPV的预防和治疗提供新思路。

1 研究对象

选取河南省中医药研究院附属医院脑病科符合BPPV临床诊断的患者108例，采用问卷调查的方式对受试者进行基本情况的采集，并根据病情接受手法复位治疗1～3次，痊愈后开始随访4周。随访期内每周进行中华医学会耳鼻咽喉分会制定的BPPV疗效评估标准、眩晕残障量表(dizziness handicap inventory，DHI)及世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)的评定。

2 试验病例标准

2.1 纳入病例标准

①符合BPPV诊断标准者；②意识清楚,查体合作,能配合医生做起、卧、翻身等动作者；③能积极提供基本信息且按时接受量表调查者；④年龄18～75岁者。

2.2 排除病例标准

①合并有除BPPV外其他影响头晕的疾病者；②就诊前接受过CRP治疗或者其他物理治疗者；③从发病开始接受CRP治疗时间超过6 d者；④服用过倍他司汀、抗眩晕药、抗组胺药、抗焦虑药物者；⑤妊娠及哺乳期妇女。

3 试验方法

3.1 试验步骤

受试者纳入后即采集人口学资料及各种病史资料(包括性别、年龄、身高、婚姻情况、从事职业、受教育情况、体质状况、情绪状况、就餐规律与否、睡眠情况、吸烟饮酒情况、是否伴随原发性高血压、糖尿病、高脂血症、颈动脉斑块、骨质疏松、梅尼埃病、中耳炎、迷路炎、其他耳科疾病等)详细填写调查表。在入组后的第1，2，3，4周进行电话或医院回访，记录病情变化及有无终点事件发生。

3.2 治疗措施

所有入选患者按研究方案，参照文献[11]要求给予手法复位治疗；并根据受试者病情及复位过程中出现的伴随症状给予相关药物，包括抗毒蕈碱药(东莨菪碱)、止吐药(甲氧氯普胺、丙氯拉嗪、异丙嗪等)、钙离子通道阻滞剂(盐酸氟桂利嗪)、苯二氮类(地西泮等)、扩张血管及改善微循环的药物(甲磺酸倍他司汀、金纳多等)。

3.3 调查内容

①个人资料(姓名、性别、年龄、身高、体质量、婚姻状况、从事职业、受教育程度等)、生活习惯(饮食习惯、吸烟、饮酒等)、合并疾病(原发性高血压、糖尿病、高脂血症、颈动脉斑块、骨质疏松等)、既往病史及症状(头部外伤、梅尼埃病、前庭性头痛、中耳炎、迷路炎、其他耳科疾病等)；②终点事件。

3.4 调查指控

制定调查表后正式使用。由有临床中级职称以上医师负责填写受试者资料；采用EPIDATA 3.1软件编制数据录入程序，根据调查记录的病情资料由经培训后的专人采用双份录入法完成，确认数据无误后，锁定数据库。

4 统计学方法

采用SAS 9.0软件编程分析。计量资料采用t检验、方差分析、配对t检验、秩和检验、配对秩和检验等方法；计数资料采用χ2检验、Fisher精确检验、CMH法、秩和检验；主要评价指标采用Logistic回归、COX回归等多元统计方法；采用双侧检验，P≤0.05者被认为有统计学意义。

5 结 果

108例患者经过治疗后复发41例，未复发67例。

5.1 BPPV复发与性别的关系

男性和女性对比，经χ2检验，χ2=3.22，P>0.05，差别无统计学意义。

表1 BPPV复发与性别的关系 例

5.2 BPPV复发与从事职业因素的关系

知识分子和其他职业对比，经卡方检验，χ2=5.66，P<0.05，差别无统计学意义。

表2 BPPV复发与从事职业因素的关系 例

5.3 BPPV复发与患者个人信息的关系

根据患者的个人信息，比较复发率情况。结果显示：年龄、身高、体质量、婚姻状况及教育程度与BPPV复发无显著关系(P>0.05)。见表3。

表3 BPPV复发与个人信息的单因素分析 例

5.4 BPPV复发风险因素与合并疾病的单因素分析

依据患者是否伴随原发性高血压、糖尿病、高脂血症、颈动脉斑块、骨质疏松、梅尼埃病、中耳炎、迷路炎、其他耳科疾病进行分组，对比复发率情况。统计结果显示：糖尿病与良性阵发性位置性眩晕的复发有显著关系(P<0.05)，为BPPV复发的独立危险因素；原发性高血压、高脂血症、颈动脉斑块、骨质疏松与BPPV的复发无显著关系(P>0.05)。见表4。

表4 BPPV复发风险因素与合并疾病的单因素分析 例

5.5 BPPV复发风险因素与既往病史及症状的单因素分析

依据患者既往是否患有头部外伤、梅尼埃病、中耳炎、迷路炎、其他耳科疾病进行分组，比较复发率情况。统计结果显示：头部外伤、前庭性偏头痛与结局发生有显著关系(P<0.05)；梅尼埃病、中耳炎、迷路炎、其他耳科疾病与BPPV的复发无显著关系(P>0.05)。见表5。

表5 BPPV复发风险因素与既往病史及症状的单因素分析 例

5.6 BPPV复发风险与生活习惯的单因素分析

根据患者体质状况、饮食、情绪状态、精神状况、睡眠情况、吸烟喝酒频率进行单因素分析，结果显示：患者的体质状况、精神状况、睡眠情况、喝酒频率与BPPV的复发有显著关系(P<0.05)；患者的饮食、情绪状态、吸烟与BPPV的复发无显著关系(P>0.05)。见表6。

表6 BPPV复发风险与生活习惯的单因素分析 例

6 小 结

BPPV在周围性眩晕疾病中有最高的发病率，其发病机制是因为内耳的椭圆囊纤毛上的碳酸钙结晶颗粒脱落进入半规管，引起半规管的内淋巴液受到刺激或扰动而造成双侧前庭的不对称兴奋，从而产生错误的位置感觉，引发天旋地转之感。当出现头位及体位变化时，可引起一系列相应的临床症状。碳酸钙结晶颗粒(耳石)参与并维持内耳环境的动态平衡，一般情况下脱落的耳石可以被迷路的细胞所吸收，但当耳部病变或其他原因导致耳石脱落增多时，则不易被吸收，积攒到一定数量时就会引发眩晕[12]。BPPV 作为周围性眩晕疾病，其发生与头位运动或位置变换密切相关，病理学研究[13-14]认为：耳石碎片脱落进入半规管是 BPPV 发生的主要原因，然而导致耳石碎片脱落的原因目前尚不明确。BPPV属中医学“眩晕”范畴，多是由于风、痰、虚、瘀所致，相关脏腑主要有肝、脾、肾等。《素问·至真要大论篇》中将眩晕的病因病机归结为“诸风掉眩，皆属于肝”。元代朱丹溪认为“无痰不作眩”，其在《丹溪心法》中云：“头眩挟气并火，治痰为主，挟补气药及降火药。无痰则不作眩，痰因火动；以有痰湿者。”其从五脏学说来演绎其含义是：头眩的发生是肝气上亢，化为肝火，火灼津液成痰；再可因脾胃运化失常，食宿在脾胃，未能化生成精微而生痰浊。BPPV病机是由于过食肥甘，劳倦太过；伤于脾胃，脾失健运，水谷不化，聚湿生痰；痰湿中阻，则清阳不升，浊音不降，蒙蔽清窍所致；证属本虚标实之证，当以治痰为先。张凤[15]用三金眩晕宁片治疗，可泻浊益肾，健脾化湿降浊，以杜生痰饮之源。也有研究[16]用出自《医学心悟》的半夏白术天麻汤来治疗BPPV，方中君药半夏、天麻燥湿化痰，臣药白术、茯苓健脾祛湿，以治生痰之源。文钦生等[17]用加味苓桂术甘汤治疗BPPV，其中君药茯苓，健脾利水，渗湿化饮，可消除已聚之痰饮；桂枝、生姜、细辛等为臣药，与茯苓相配，可通阳化气，使痰饮从下而出。张景岳则认为“无虚不作眩”，在《景岳全书》中说：“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳。原其所由，则有劳倦过度而运者，有饥饱失时而运者，有呕吐伤上而运者，有泄泻伤下而运者，有大汗忘阳而运者……无虚不能作眩，当以治虚为主，而酌兼其标，孰是孰非，余不能必，姑引经义以表其大意如此，尚俟明者正之。”其病机是由于先天不足，久病伤肾，气血亏虚，房劳伤精，以致老年肾亏，造成体内精气血的亏虚，以致髓海不足，清窍失养而形成的眩晕病症；证属虚证，以补虚为主。郑妮亚等[18]运用大补元煎加减治疗BPPV，大补元煎根据阴阳互根理论，以补肾益髓。方中红参、熟地黄、枸杞滋阴益肾，当归补血养血，从而用于治疗肾元亏虚性眩晕。有医家亦有不同见解，认为BPPV发生的机制是由于血脉瘀阻，致髓海血液不足，清窍失养，而致眩晕，方选补阳还五汤[19]补气活血祛瘀。虽然BPPV中西医的发病机制及治疗现已十分清楚，但目前研究对BPPV复发的危险因素评估较少，也存在争议。

BPPV为良性疾病，发病率逐年增高，且长期患病会导致患者肝气郁结，出现焦虑、抑郁等症状，影响了患者的心理和生活质量，其中多数BPPV患者可以通过手法复位治疗获得痊愈，仍有部分患者再次发作，此类患者称之为复发性BPPV。文献报道复位后复发率多在10%～30%[20]。鲍强等[21]研究的BPPV的复发率为19.18%，多次复发率为3.30%。刘晓薇等[22]研究随访10个月后BPPV的复发率为25.2%。周华磊等[23]研究56例BPPV患者在手法复位治疗成功后随访3个月后的复发情况，结果显示1个月后的复发率为12.5%，2个月后的复发率为21.4%,3个月后高达28.6%。因此，如何避免BPPV发生与复发是BPPV诊治面临的最大挑战之一。而影响BPPV发生和复发的影响因素众多，涵盖生理机能、精神心理、社会影响等多方面。按有无明确诱因分继发性和特发性两类。发病前无明确诱因的称为特发性或者原发性BPPV。目前，对继发性BPPV认识尚浅，普遍认可的继发性BPPV病因包括头部外伤、梅尼埃病(MD)、前庭神经元炎及突发性感音神经性耳聋等。

根据本次结果分析，年龄、性别、年龄、身高、体质量无统计学意义(P>0.05)，对BPPV的复发无影响。因研究方法不同，其结果也略有差异，其中，女性比男性更容易复发。患者的从事职业、体质状况、精神状况、睡眠情况、喝酒频率、是否伴随糖尿病、头部外伤与前庭性偏头痛是导致BPPV复发的相关危险因素。

糖尿病引发BPPV是由于碳水化合物代谢的改变，尤其是糖的代谢，与内耳疾病的常见原因相关联。糖尿病也可造成血管内皮损伤，从而引起动脉粥样硬化，血管病变可导致内耳血流不畅，灌注降低，并出现缺氧损害，缺血缺氧可能导致耳石代谢异常以致脱落，导致BPPV的发生。研究[24]发现，1型糖尿病患者水平半规管和后半规管中出现颗粒沉积较对照组明显增高；除此之外，还发现随着糖尿病年限增加，耳石碎片的迁移率也增加了。糖尿病可能通过多方面原因与BPPV相关联，伴慢性高血糖的糖尿病患者可以出现微血管病和外周神经病的组织病理学改变，而内耳通过终末支血管供血，上述组织病理学改变可能通过减少其血供从而影响前庭功能。此外，动物代谢试验发现糖类可以进入外淋巴和内淋巴，内淋巴pH值的轻微变化可以影响耳石的溶解度，所以内淋巴中血糖水平的变化可以导致椭圆囊和球囊中耳石的脱落。有相关研究[25]发现，糖尿病为BPPV复发的独立危险因素，与本次试验一致。

目前，头部外伤是继发性BPPV最常见的原因，其发病率较高，且呈上升趋势。外伤性BPPV发病机制[26]主要是由于椭圆囊上的耳石膜被破坏，从而导致耳石进入半规管内，引发眩晕。有研究[27]认为，患者头部外伤初期耳石膜仅发生结构改变耳石并未脱落，经过一段时间后出现耳石脱落而引发眩晕等症状。外伤性BPPV复位效果较差，易有残余症状，更易复发，因此需要更多的治疗和投入。因为头部外伤所导致的BPPV累及多个器官，患者需要经受更长时间的治疗，且需要承受更多情感和功能上的创伤，极大的影响患者的工作及生活质量[28]。外伤性BPPV患者年龄差异较大，相对年轻者多，而且创伤性BPPV患者中女性优势不如特发性BPPV患者中明显，甚至男女发病率相仿。继发BPPV的头部外伤性质和严重程度各不相同，常见的继发BPPV头部外伤包括车祸、摔落伤及头部击打，而且头部外伤严重程度与继发性BPPV之间无明显相关性，无论轻度头部外伤，还是引起短暂意识丧失的严重头颈部外伤均可继发BPPV。此外，多项研究发现偏头痛可能与BPPV相关。研究[29]发现，与性别和年龄匹配的正常对照相比，偏头痛患者罹患BPPV的风险呈2.03倍增高；同时该项研究Cox模型分析提示年龄>40岁、冠状动脉疾病、门诊因偏头痛至神经科的就诊次数与罹患BPPV风险增高有关。这些结果说明，与性别和年龄匹配的正常对照相比，偏头痛患者罹患BPPV的风险呈2.03倍增高。尽管BPPV在偏头痛患者中并非常见的情况，但是偏头痛患者有前庭症状时需要考虑BPPV的可能，尤其是在年龄>40岁、有冠状动脉病史或经常因为偏头痛至神经科诊室就诊的患者。

根据本次研究结果分析，患者的精神状况和睡眠情况是导致BPPV发生的危险因素。有观点表示，患者长期出现失眠、焦虑或抑郁的状况，就可导致耳内毛细血管痉挛，耳内局部血液供应减少，使正常局部细胞分泌的黏液明显减少，黏液比较稀薄，黏附性明显减低，不能将耳石牢固黏着，就可能导致耳石颗粒移位，患者就会出现良性阵发性位置性眩晕。蒋小娟等[30]研究焦虑对BPPV的治疗效果影响，选取65例焦虑患者(研究组)和55例无焦虑患者(对照组)进行手法复位治疗，进行2周的治疗，结果显示，研究组有效率为80.00%，对照组有效率为94.55%; 3个月后对患者进行随访调查，结果显示，研究组有效率为82.54，对照组有效率为98.18%。俞燕[31]将BPPV患者分为A、B两组，A组22例患者进行手法复位治疗，B组23例患者进行手法复位的同时给予抗焦虑治疗，结果显示，A组有效率为63.6%，B组有效率为91.3%。总之，焦虑的情绪对BPPV的治疗及预后会产生影响，不仅会导致治疗的有效率降低，也会大大的增高复发率。因此，患者应保持积极向上的心态和良好的生活习惯，可以降低BPPV的复发，提高临床疗效。

总之，对于BPPV患者应多了解患者病史，准确诊断，尽快有效复位，减少复位次数，可有利于降低BPPV的复发次数。同时，临床医生在治疗BPPV时应充分考虑其原发疾病，给予合适的治疗，降低原发疾病的复发，应建议患者保持健康良好的生活习惯。适当给予心理疏导和沟通，也可以有效降低BPPV的复发，提高临床疗效，改善患者的生活质量。本研究尚存在不足，主要是样本量不够大，所涉及方面不够全面，所得结论仍需更多研究验证。