廖诗沁 蒋运兰 李洁 彭寒梅 卢宇彤 刘明婷

【摘要】 目的 系統评价不同体重指数与新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）患者死亡率的相关性。

方法 计算机检索PubMed、EMbase、Web of Science、The Cochrane Library、中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库，检索时间从建库至2021年2月。由2名研究者独立筛选文献、提取资料并对纳入文献进行质量评价，采用Revman 5.4软件进行数据合并。

结果 最终共纳入13项研究，包括325 223例COVID-19患者。Meta分析结果显示：与正常体重指数患者比较，低体重指数COVID-19患者的死亡率更高[OR=1.70，95% CI（1.59～1.81），P<0.001]，超重[OR=0.88，95% CI（0.67～1.15），P=0.34]和肥胖[OR=0.87，95% CI（0.63～1.19），P=0.37]的COVID-19患者的死亡率无统计学意义;对校正值的Meta分析显示肥胖组死亡风险更高[OR=1.33，95% CI（1.10～1.60），P=0.003]。

结论 当前证据表明，低体重指数和肥胖COVID-19患者的死亡率较高，超重与COVID-19患者死亡率不相关。未来应开展更多大样本、高质量的前瞻性研究来补充和验证上述结论。

【关键词】 体重指数;新型冠状病毒肺炎;死亡率;Meta分析

中图分类号：R511    文献标志码：A   DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2022.04.003

Correlation between body mass index and mortality of patients with COVID-19： a Meta-analysis

LIAO Shiqin1， JIANG Yunlan2▲， LI Jie1， PENG Hanmei1， LU Yutong1， LIU Mingting1

（1.School of Nursing， Chengdu University of Traditional Chinese Medicine， Chengdu 611137， Sichuan， China; 2. Nursing Department， Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine， Chengdu 610075， Sichuan， China）

【Abstract】 Objective To systematically review the association of body mass index （BMI） and mortality in patients with corona virus disease 2019 （COVID-19）.

Methods A systematic literature search was conducted using Pubmed， Embase， Web of Science， The Cochrane Library， CNKI， WangFang Data， CBM and VIP Database on computer from the establishment of database until February 2021. Two researchers independently screened literature， extracted data， assessed the quality of included studies and used Revman 5.4 software to merge the data.

Results 13 studies involving 325 223 COVID-19 patients were included. Meta-analysis results showed that： compared to patients with the normal BMI， the mortality of COVID-19 patients with low BMI was higher（OR=1.70， 95% CI[1.59-1.81]， P<0.001）， and the difference of mortality of COVID-19 patients with overweight （OR=0.88， 95% CI[0.67-1.15]，P=0.34） and obesity （OR=0.87， 95% CI[0.63-1.19]， P=0.37） was not statistically significant. Meta-analysis of adjusted values showed that the obese group had a higher risk of death than the normal BMI group（OR=1.33， 95% CI[1.10-1.60]， P=0.003）.

Conclusion Current evidence shows that low BMI and obesity are associated with higher mortality among COVID-19 patients， while overweight is not associated with mortality of them. In the future， more large-sample and high-quality prospective studies should be carried out to supplement and verify the above conclusions.

【Key words】 BMI; COVID-19; mortality; Meta-analysis

新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）是一种由严重急性呼吸系统综合征病毒（SARS-COV-2）感染引起的新型病毒性疾病[1]。近年来，体重指数（body mess index，BMI）逐渐影响着各年龄段诸多疾病的发生和结局[2]。研究表明，肥胖与新型冠状病毒检测阳性以及发生严重COVID-19疾病的风险增加之间存在密切关系[3～4]。在一项针对233名意大利COVID-19住院患者的前瞻性队列研究中，肥胖患者的死亡风险比BMI<30 kg/m2的患者高3倍[5]。然而，一项对纽约1150名因COVID-19住院的成人患者的前瞻性队列研究并未表明肥胖是住院死亡率的独立风险因素[6]。总之，目前肥胖对于COVID-19患者死亡率的影响仍然存在争议，且很少有对低体重指数与COVID-19死亡率相关性的系统评价。本研究对有关BMI和COVID-19死亡结局的相关性研究进行系统评价，以期更好地对BMI这类可控因素进行干预，为预防和控制COVID-19患者不良结局提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机系统检索PubMed、EMbase、Web of Science、The Cochrane Library、中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库中BMI与COVID-19死亡率相关的队列研究，检索时间从建库至2021年2月。中英文数据库均采用主题词与自由词相结合的方式进行检索，同时对所获文献的参考文献进行搜集以扩大检索范围。英文检索词为“COVID-19/corona virus disease 19/COVID 19 Pandemic/SARS-CoV-2”“BMI/body mass index/obesity”。中文检索词为“新型冠状病毒肺炎/新冠肺炎/COVID-19”“体质指数/体重指数/BMI/肥胖/超重”。以PubMed为例，具体检索策略如下。#1  COVID-19[MeSH Terms] OR corona virus disease 19[Title/Abstract] OR COVID 19 Pandemic[Title/Abstract] OR SARS-CoV-2[Title/Abstract]。#2  body mass index[MeSH Terms] OR BMI[Title/Abstract] OR obesity[Title/Abstract]。#3  #1 AND #2。

1.2 文獻纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

①研究对象：年龄≥18岁，通过聚合酶链反应检测SARS-CoV-2确诊为COVID-19的患者;②研究类型：前瞻性或回顾性队列研究;③研究内容：BMI与COVID-19死亡率之间的关系，BMI依据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）诊断标准，即BMI≥30 kg/m2定义为肥胖[7];④结局指标：报道了各BMI分组的临床结果，COVID-19研究参与者死亡结局，并提供了可用数据来计算各分组优势比（OR）及95%置信区间（95% CI）。

1.2.2 排除标准

①研究对象包含孕妇，因为其生理状况和体脂分布与一般人群相比具有特殊性;②无法获取全文的文献;③会议摘要、综述类文献;④非中英文发表的文献;⑤重复报道的文献;⑥数据无法提取或缺失的文献。

1.3 文献筛选和数据提取

由2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如遇意见分歧，则通过讨论或由第三方参与决定后协商解决。首先阅读文题和摘要，根据纳入标准和排除标准剔除明显不相关文献后，最后阅读全文确定合格的文献。数据提取内容包括：第一作者、发表年份、国家或地区、研究设计类型、样本量、平均年龄、BMI分组情况、调整因素等。

1.4 文献质量评价

由2名研究者采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）[8]独立评价纳入的队列研究的质量，并交叉核对结果，当两人意见不统一时，则由第三方参与讨论并作出决定。评价内容包括3个方面：研究对象的选择（4分）、组间可比性（2分）和对结局事件的判断（3分），评分0～3分为低质量研究，4～6分为中等质量研究，7～9分为高质量研究。

1.5 统计学分析

采用Cochrane协作网提供的Review Manager 5.4软件进行统计分析，选取比值比（OR）及其95%置信区间（CI）作为评估BMI对死亡风险的效应值。异质性检验若P>0.1，I2≤50%表明各研究间异质性小，采用固定效应模型进行Meta分析;若P≤0.1，I2>50%，表明各研究间异质性大，Meta分析采用随机效应模型并分析异质性来源，通过亚组分析或敏感性分析来处理异质性，无法分析异质性来源时则只使用描述性分析。定量综合的文献满足10篇及以上，采用漏斗图对发表偏倚进行评估，检验水准：α=0.05。

2 结  果

2.1 文献筛选结果

初步检索共得到文献3036篇，利用Endnote去除重复文献得到文献1688篇。阅读文题和摘要后，根据纳入与排除标准剔除不符合文献1615篇，73篇文献纳入复筛。阅读全文后，最终纳入13篇[9～21]文献。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究基本特征和质量评价

纳入的13篇文献均为英文文献，包括325 223例COVID-19患者。依据NOS量表对文献方法学质量进行评价，有3篇文献得分为6分，其余10篇均在7分及以上。纳入研究的基本特征见表1，质量评价具体见表2。

具体各数据库获得文献：PubMed（n=472）、Web of Science（n=424）、EMbase（n=1293）、The Cochrane Library（n=54）、中国生物医学文献数据库（n=55）、中国知网（n=646）、万方（n=76）、维普（n=16）

2.3 Meta分析結果

2.3.1 BMI与新型冠状病毒肺炎患者死亡率的关系

共有7项[9～14，17]研究比较了低体重指数组与正常体重指数组COVID-19患者的死亡率。Meta分析结果显示：与正常体重指数组患者比较，低体重指数组COVID-19患者的死亡率更高[OR=1.70，95% CI（1.59～1.81），P<0.001]，见图2。9项[9～10，12～17，20]研究比较了超重组与正常体重指数组COVID-19患者的死亡率，随机效应模型Meta分析显示差异无统计学意义[OR=0.88，95% CI（0.67～1.15），P=0.34]，见图3。13项[9～21]研究比较了肥胖组与对照组COVID-19患者的死亡率，随机效应模型Meta分析显示差异无统计学意义[OR=0.87，95% CI（0.63～1.19），P=0.37]，见图4。

2.3.2 BMI与新型冠状病毒肺炎患者死亡率校正值的关系

共有9项[11～13，15～18，20～21]研究对不同水平BMI与COVID-19患者的死亡结局进行了校正。Meta分析结果显示：COVID-19患者中，低体重指数组[OR=1.32，95% CI（1.11～1.56），P=0.001]、肥胖组[OR=1.33，95% CI（1.10～1.60），P=0.003]死亡风险更高，差异有统计学意义;超重组相比于正常体重指数组死亡率之间差异无统计学意义[OR=1.14，95% CI（0.93～1.39），P=0.20]，见图5。

2.3.3 异质性分析

在进行BMI与COVID-19患者死亡率的Meta分析时，低体重指数组与正常体重指数组之间异质性较小（P=0.44，I2=0）;超重组与正常体重指数组（P<0.001，I2=95%）以及肥胖组与对照组比较异质性较大（P<0.001，I2=97%），剔除EASTMENT等[13]研究后，两个比较之间异质性下降，提示该研究可能是异质性的主要来源之一。可能与EASTMENT等[13]研究本身样本量大，研究的置信区间窄，占Meta分析权重较大有关。此外，对纳入研究的校正值进行Meta综合，肥胖组异质性显著降低，提示校正的因素可造成一定的偏倚，这些都是异质性的来源。

2.3.4 敏感性分析

采用逐一剔除文献研究的方法进行敏感性分析，结果均未发生明显改变，提示得到的结果较为可靠。将随机效应模型翻转，采用固定效应来分析不同效应模型对合并结果的影响，超重组 [OR=0.58，95% CI（0.57～0.60），P<0.001]以及肥胖组[OR=0.48，95% CI（0.47～0.50），P<0.001]结果发生了改变，其余组别比较结果没有发生改变。在固定效应模型下，剔除EASTMENT等[13]、KIM等[12]、HENDREN等[10]三篇文献，结果与随机效应模型下一致，这三项研究都是样本量较大、权重占比较大，且其本身置信区间都小于1，对综合结果影响较大。

2.3.5 发表偏倚

我们对合并包含10项及以上的研究结果进行发表偏倚分析，针对肥胖组与对照组比较结果绘制漏斗图。漏斗图呈左右基本对称，表明各研究结果之间存在发表偏倚的可能性较小。见图6。

3 讨  论

3.1 研究的主要结果

未校正值Meta分析结果显示：低体重指数的COVID-19患者死亡率较高，超重和肥胖的COVID-19患者相较于对照组死亡率无统计学上意义，这与CHU等[22]Meta分析结果一致。但是PRANATA等[23]Meta分析则报道肥胖与COVID-19的死亡率和严重程度相关，这与本研究结果不一致，可能与患者合并糖尿病、高血压等基础疾病相关，而这些共病是COVID-19患者死亡结局的独立危险因素[18]。本研究还对纳入研究不同BMI水平的校正值进行合并，以期在一定程度减少混杂因素对研究结果的影响。校正之后的结果显示：低体重指数和肥胖的COVID-19患者死亡率较高，而超重与COVID-19患者死亡率不具有相关性，这与KIM等[24]研究结果一致。肥胖组两次结果的差异可能与年龄、性别、种族、共病等混杂因素有关，此外，EASTMENT等[13]、KIM等[12]样本量大，对结果产生较大影响的文献没有纳入肥胖组校正值合并分析中，都是导致结果差异的原因。因肥胖校正值组的异质性明显缩小，且可以在一定程度上缩小混杂因素带来的影响，其研究结果较为稳定和可靠，故本研究采纳校正值亚组的结论。

3.2 BMI对新型冠状病毒肺炎患者死亡率的可能影响机制分析

在本研究中，低体重指数和肥胖与COVID-19的死亡率相关。虽然对于体重不足与COVID-19死亡率的关系报道较少，但一项前瞻性队列研究[25]提示，体重不足患者比正常体重患者有更高的呼吸系统疾病相关死亡率，这可能与抗病毒抗体应答受损有关。本研究显示出的COVID-19患者BMI与死亡率之间存在潜在的U型关系，可能与脂肪的保护作用有关。脂肪可以提供能量储备，帮助病人应对疾病的分解代谢影响[26]。但是同时肥胖时脂肪组织膨胀导致免疫激活，促炎细胞因子如白细胞介素、C反应蛋白和肿瘤坏死因子释放增加，使患者处于促炎状态下，这是严重COVID-19的病理机制之一[27～28]。其次，肥胖患者更有可能患有高血压和糖尿病等共病，这些共病都可与肥胖共同参与疾病的发展，这可能导致急性疾病期间出现更严重的心功能障碍[29]。值得注意的是，目前在肺炎[30]、急性呼吸窘迫综合征[31]等呼吸系统疾病患者中已有“肥胖生存悖论”的报道，即BMI的增长与患者死亡率呈负相关。然而，在COVID-19的背景下还未证实这一现象，该研究分析在一定程度上为肥胖悖论的存在提供了理论基础。综上所述，未来可开展计量研究来确定新型冠状病毒肺炎患者BMI与死亡率U型关系的最低点，同时观测是否存在肥胖生存悖论，以进一步明确BMI与COVID-19死亡率之间的联系。

3.3 本研究的局限性

（1）本研究纳入回顾性研究较多，即使对校正值进行合并，仍然不能完全排除混杂因素的影响;（2）本研究只纳入了中、英文文献，未对其他语种及灰色文献进行检索，可能存在选择偏倚等;（3）各文献的BMI分组略微有所不同，这也是研究异质性的来源，可能会對结果产生一定影响，且纳入文献均为欧美国家，结果在亚洲非洲国家的外推性不足;（4）纳入文献的随访时间都较短，而随访时间与观察性研究的结果密切相关。

本研究结果显示，低体重指数和肥胖可以增加新型冠状病毒肺炎病人的死亡率。然而BMI与新型冠状病毒肺炎患者死亡率之间的联系，仍然需要大规模研究，特别是前瞻性研究来证实，以进一步确定BMI在COVID-19患者死亡结局中的确切作用。

声明：本研究不涉及任何利益冲突。

参 考 文 献

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（收稿日期：2021-11-17 修回日期：2022-02-15）

（編辑：潘明志）