蔡满红+程青+张芬芬

[摘要] 目的 探讨孕早期体重指数（BMI）对妊娠期糖尿病和巨大儿发生率的影响。 方法 回顾性分析2012年1月～2015年12月南京医科大学附属南京妇幼保健院收治的孕妇595例的临床资料。根据孕早期BMI将孕妇分为肥胖组（BMI≥25 kg/m2）和对照组（BMI<25 kg/m2）。观察两组妊娠期糖尿病、巨大儿、剖宫产、产后出血和头盆不称的发生率；观察两组胎位异常、宫缩乏力、妊娠期高血压、胎膜早破、新生儿窒息的发生率及新生儿体重。 结果 与对照组比较，肥胖组妊娠期糖尿病发生率显著增高（16.59%比2.86%，P = 0.000），巨大儿发生率显著增高（12.80%比2.34%，P = 0.000），剖宫产率显著增加（36.97%比17.45%，P = 0.000）；产后出血发生率显著增加（2.37%比0.00%，P = 0.010），头盆不称发生率显著增高（2.84%比0.26%，P = 0.016），胎位异常发生率明显增高（2.84%比0.26%，P = 0.000），宫缩乏力发生率增高（7.11%比1.04%，P = 0.000），妊娠期高血压发生率增高（2.37%比0.26%，P = 0.042），胎膜早破发生率增高（3.79%比0.52%，P = 0.008），新生儿窒息发生率增高（2.84%比0.52%，P = 0.048），新生儿出生时体重增加[（3372.15±475.45）比（3220.93±461.36）g，P = 0.000]，差异均有统计学意义。 结论 孕早期BMI大于等于25kg/m2可导致孕妇和新生儿预后不良。

[关键词] 体重指数；孕早期；妊娠期糖尿病；巨大儿

[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）10（c）-0099-04

[Abstract] Objective To investigate the influences （BMI） of body mass index of early pregnancy on the incidence of gestational diabetes mellitus and macrosomia. Methods Clinical data of 595 pregnant women from January 2012 to December 2015 in Nanjing Maternal and Child Health Hospital， Nanjing Medical University were retrospectively analyzed. According to the BMI of early pregnancy， all pregnant women were signed into fat group （BMI ≥25 kg/m2） or control group （BMI <25 kg/m2）. The incidences of gestational diabetes mellitus， macrosomia， placenta accrete， postpartum hemorrhage and cephalopelvic of two groups were observed； the rates of abnormal fetal position， uterine inertia， pregnancy induced hypertension， premature rupture of membranes， neonatal asphyxia and neonatal weight of two groups were observed. Results When compared with the control group， fat group got a significantly higher rate of gestational diabetes mellitus （16.59% vs 2.86%， P = 0.000）， macrosomia （12.80% vs 2.34%， P = 0.000）， placenta accreta （36.97% vs 17.45%， P = 0.000）， postpartum hemorrhage （2.37% vs 0.00%， P = 0.010）， cephalopelvic （2.84% vs 0.26%， P = 0.016）， abnormal fetal position （9.95% vs 1.30%， P = 0.000）， uterine inertia （7.11% vs 1.04%， P = 0.000）， pregnancy induced hypertension （2.37% vs 0.26%， P = 0.042）， premature rupture of membranes （3.79% vs 0.52%， P = 0.008）， and neonatal asphyxia （2.84% vs 0.52%， P = 0.048）， a higher level of neonatal weight [（3372.15±475.45） vs （3220.93±461.36） g， P = 0.000）]， the differences were statistically significant. Conclusion BMI more than 25 kg/m2 is a risk factor for worse clinical outcomes for pregnant women and newborns.

[Key words] Body mass index； Early pregnancy； Gestational diabetes mellitus； Macrosomia

随着经济社会的发展和饮食结构的变化，高蛋白质和高脂肪含量的食物逐渐进入各个家庭，进而导致肥胖患者发生率逐年增高[1-3]。肥胖除了造成患者心血管、糖尿病等发生率显著增高外，还会导致妊娠期并发症发生率升高等[4-5]。体重指数（body mass index，BMI）是国际卫生组织评定肥胖的指标，根据BMI将人群分为消瘦、正常、超重和肥胖4种类型。研究显示孕期肥胖（BMI≥25 kg/m2）显著增加了产妇妊娠期糖尿病、巨大儿的发生率[6-7]。妊娠期糖尿病是指妊娠前糖耐量正常而妊娠期间出现糖耐量异常，妊娠期糖尿病发生率可高达14.73%[8]。合并妊娠期糖尿病患者妊娠晚期流产、妊娠期高血压疾病、巨大儿和羊水过多等发生率显著增高，严重者可导致生殖系统感染、酸碱平衡失调等并发症，甚至导致孕妇和胎儿死亡[9-10]。因此探讨BMI对妊娠期糖尿病、巨大儿的影响具有一定的临床意义。但是目前有关妊娠期BMI对妊娠期糖尿病、巨大儿影响的相关报道较少，尤其是孕早期BMI。本研究旨在探讨孕早期BMI对妊娠期糖尿病和巨大儿发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①足月分娩；②年龄20～35岁；③临床资料齐全；④首次分娩。排除标准：①试管婴儿等辅助生殖的妊娠；②多胎妊娠；③甲状腺功能异常；④原发性脏器功能不全；⑤合并肿瘤；⑥孕前糖尿病、高血压病；⑦妊娠期间转院；⑧有自然流产、人工流产既往史。

1.2 一般资料

回顾性分析2012年1月～2015年6月南京医科大学附属南京妇幼保健院（以下简称“我院”）收治的595例孕妇的临床资料，根据孕8周时BMI，将患者分为肥胖组（BMI≥25 kg/m2）和对照组（BMI<25 kg/m2），其中肥胖组211例，对照组384例。两组孕妇年龄和妊娠周数等差异无统计学意义（P > 0.05），肥胖组BMI显著高于对照组（P < 0.01）。见表1。本研究通过我院医学伦理委员会批准。

1.3 观察指标及评价标准

主要观察指标为妊娠期糖尿病、巨大儿、剖宫产、产后出血和头盆不称发生率，次要观察指标为胎位异常、宫缩乏力、妊娠期高血压、胎膜早破、新生儿窒息和新生儿体重。诊断标准及定义：①妊娠期糖尿病：孕前糖耐量正常，妊娠24～28周时行糖耐量实验，空腹血糖≥5.1 mmol/L或服糖后1 h血糖≥10.0 mmol/L或服糖后2 h血糖≥8.5 mmol/L，3项中符合1项即可诊断。②巨大儿：出生时胎儿体重≥4000 g。③孕早期：孕1～12周为孕早期。④产后出血：胎儿娩出后24 h内出血量超过500 mL者称为产后出血。⑤新生儿窒息：由于产前、产时或产后的各种病因，使胎儿缺氧而发生宫内窘迫或娩出过程中发生呼吸、循环障碍，导致生后1 min内无自主呼吸或未能建立规律呼吸，以低氧血症、高碳酸血症和酸中毒为主要病理生理改变的疾病。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组妊娠期并发症及妊娠结局比较

与对照组比较，肥胖组孕妇妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、剖宫产、产后出血、宫缩乏力、胎膜早破、头盆不称、胎位异常的发生率明显升高，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。与对照组比较，肥胖组巨大儿、新生儿窒息的发生率显著升高，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。见表2。

2.2 两组新生儿出生时体重比较

肥胖组新生儿出生时体重高于对照组，差异有统计学意义[（3372.15±475.45）比（3220.93±461.36）g，t = 8.585，P = 0.000]。

3 讨论

为探讨孕期BMI对妊娠期糖尿病、巨大儿的影响，国内外学者进行了大量的研究。2015年Mao等[8]研究纳入了1914例孕妇，结果发现妊娠期糖尿病发生率高达14.73%，年龄≥35岁、血糖浓度、孕前超重和孕前肥胖是妊娠期糖尿病的危险因素。该研究结果支持本研究，但也有不同之处。首先本研究为排除高龄对结果的影响，已将年龄大于35岁的孕妇排除。其次本研究还同时观察了BMI对巨大儿、分娩方式、产后出血等诸多并发症的影响，观察指标更为全面。2016年Rafei等[11]研究纳入了170 428例孕妇，结果显示孕妇体重增加越多，越多新生儿出生特征小于胎龄，结果与本研究不同。Vinturache等[12]在加拿大的一项研究纳入了1996例孕妇，结果显示巨大儿的发生率为10%，肥胖是导致巨大儿发生的主要危险因素。Swank等[13]研究则显示孕期BMI增加10%以上的孕妇，巨大儿发生率显著增高。Alberico等[14]研究则显示肥胖、孕期体重增加和糖尿病史巨大儿的危险因素（OR=1.7、1.9、2.1，95%=1.6～2.2、1.5～3.0、1.2～7.6）。Lawlor等[15]的研究同样显示肥胖导致巨大儿发生率增高，差异有统计学意义（P < 0.05）。Wei等[16]的研究纳入了9803例患者，共21.76%孕妇发生妊娠期糖尿病，合并肥胖、超重、正常和消瘦的孕妇，妊娠期糖尿病发生率分别为39.14%、32.73%、19.71%和12.53%，差异有高度统计学意义（P = 0.000），表明BMI与妊娠期糖尿病显著相关。Vellinga等[17]研究同样显示，BMI增加是妊娠期糖尿病的一个主要危险因素，类似的研究尚有很多[18-20]。综上所述，目前多数有关BMI与妊娠期糖尿病、巨大儿关联性的报道支持本研究结果。与之不同的是，本研究观察指标相对较多，系统性地观察了BMI与妊娠期糖尿病、巨大儿、分娩方式、新生儿体重、产后出血、胎位异常、头盆不称、宫缩乏力、妊娠期高血压、胎膜早破、胎儿宫内窘迫和新生儿窒息发生率的影响。此外本研究有严格的纳入标准和排除标准，两组孕妇基线情况更为均衡。主要不足之处是临床病例数相对较小，与国外的一些研究相比较少。

孕早期BMI增加导致妊娠期糖尿病和巨大儿的发病机制尚未清楚，但炎症因子和胰岛素抵抗可能在其中发挥了关键作用。杨丽等[21]研究发现合并妊娠期糖尿病的孕妇，血清白细胞介素-1显著增高，差异有统计学意义（P < 0.05），且白细胞介素-1与胰岛素抵抗指数呈显著正相关（r = 0.810，P < 0.01），提示白细胞介素-1与妊娠期糖尿病明显相关。Bari等[22]研究结果显示合并妊娠期糖尿病的孕妇血液中可溶性白细胞介素-6水平明显高于正常孕妇。肖玲等[23]研究结果显示，合并妊娠期糖尿病的孕妇脂肪因子chemerin增加，与正常孕妇比较差异有统计学意义（P < 0.05），且chemerin与胰岛素抵抗指数明显正相关（r = 0.332，P < 0.01）。Su等[24]研究结果表明合并妊娠期糖尿病的孕妇其血清视黄醇结合蛋白-4水平明显升高，且血清视黄醇结合蛋白-4与空腹血糖、餐后2 h血糖及胰岛素抵抗指数相关。综上所述，孕早期BMI增加的孕妇其血清炎症因子、血糖和胰岛素抵抗指数增加，可能是导致妊娠期糖尿病的重要途径，但是目前相关研究较为缺乏，尚待进一步的动物实验和临床研究证实。孕妇血糖和炎症因子等增加，可进一步通过胎盘屏障使胎儿血糖增加，进而可导致继发性的高胰岛素血症，高胰岛素血症可导致胎儿生长加速，最终导致巨大儿的发生。孙翀等[25]研究表明血糖控制较好的妊娠期糖尿病孕妇，其巨大儿发生率明显降低（P < 0.05）。该研究同样证实了孕妇血糖水平与巨大儿的发生具有关联性。但是限于伦理学要求，本研究中对于妊娠期糖尿病患者使用了降糖药物和胰岛素等治疗，因此未能对两组孕妇血糖水平进行比较，这也是本研究的一个主要不足。

综上所述，本研究提示，孕早期BMI≥25 kg/m2可导致孕妇和新生儿预后不良。

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（收稿日期：2016-07-15 本文编辑：任 念）