付昕 许瑶 马春玲 李婉葵 邓开清

广东医科大学附属东莞第一医院输血科，东莞 523000

在血源供应日趋紧张的大环境中，既要满足临床合理的用血需求，又要最大限度节约血液资源，限制性输血的研究尤其必要。目前，关于限制性输血的研究主要针对病情危重的患者或＜60岁的成年人，尚未发现有对不同年龄阶段的患者、不同类型择期手术中关于限制性输血策略较为系统的研究［1］。观察指标也相对单一，对有效性指标的观察不足，尤其在老年患者术中输血时，考虑到老年患者对贫血耐受能力较差，输血能够增加患者血液的携氧能力，提高机体对手术的耐受程度，临床医生、麻醉科医生和输血科医生都会适当降低输血指征要求，但输血引起的相关感染、免疫反应等连续风险却不容忽视。业内人士普遍认为，输血治疗容易增加患者的感染风险，延长其住院时长，增加患者病死率，特别是老年患者，更容易引起循环超负荷，最终导致严重感染、心力衰竭、肺水肿甚至死亡［2］。国内现有可查的文献报道中多通过监测患者围术期安全性指标如血流动力学、血常规、凝血功能及肾功能等［3］，本研究在此基础上，增加了对脑氧供需情况及围术期认知功能变化等有效性指标的监测，旨在为老年手术患者的安全有效用血提供临床研究数据，进一步指导临床输血工作，促进临床科学合理用血、减少输血风险并节约血源，现报道如下。

资料与方法

1、一般资料

选取2019年1月至2021年6月广东医科大学附属东莞第一医院各种择期手术老年患者80例，其中男48例、女32例，使用电脑数字随机分为两组，各40例。所有患者经美国麻醉医师协会（ASA）标准评价为Ⅰ～Ⅱ级，年龄60～75（67.59±6.12）岁，其中普外科手术28例、泌尿外科择期手术10例、中医肛肠科手术10例、妇科手术12例、其他外科手术20例。对照组男26例、女14例，年龄62～74（64.82±2.71）岁，体质量49～72（60.21±6.98）kg；观察组男22例、女18例，年龄60～75（65.67±3.39）岁，体质量45～71（58.97±5.28）kg。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。本研究经广东医科大学附属东莞第一医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：年龄60～75岁；ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级；血细胞比容（HCT）≥35%，术前血红蛋白（Hb）≥110 g/L；择期手术患者（无严重器质性病变）；同意接受本研究，已签订知情同意书。排除标准：违反基本纳入标准的病例；虽然符合纳入标准而纳入后未进行手术或手术未能顺利完成者；患者失访；在随机分组后无任何数据者。

2、方法

2.1、病例分组 用电脑随机数字法将入选的病例随机分为两组，其中观察组为限制性输血组，输血指征Hb＜70 g/L，对照组为开放性输血组，输血指征Hb＜100 g/L。

2.2、治疗方法 所有患者输血液制品均为去白细胞悬浮红细胞，每次输血量为2～4 U，所有患者均在围术期进行了抗生素治疗。

3、观察指标

记录并比较两组患者安全性指标、有效性指标及输血结局。观察两组患者手术中及术后平均动脉压（MAP）、心率（HR）、动脉血气分析、术前术后血红蛋白（Hb）、凝血酶原时间国际标准化比值（PT-INR）、肌酐（Crea）、简易智力状态检查量表（MMSE）评分及术后住院时长、术后各类并发症发生率、患者病死率等指标。（1）安全性指标，分别在手术前（T0）、手术结束时刻（T1）、术后1 d（T2）及术后7 d（T3）检测。①血流动力学指标：包括MAP、HR，分别于麻醉诱导后、术中输血前、手术结束前监测；②血常规检测：Hb；③凝血功能：PT-INR；④肾功能：Crea。（2）有效性指标。①脑氧供需情况：于麻醉诱导后、术中输血前、手术结束前3个时间节点分别在桡动脉和颈静脉抽血做血气分析，记录动脉血氧饱和度（SaO2）、动脉血氧分压（PaO2）、颈内静脉血氧饱和度（SjvO2）、颈内静脉血氧分压（PjvO2）；通过脑氧摄取率（CEO2）和动脉血乳酸（Lac）浓度来评价患者当时的脑氧代谢情况。②围术期认知功能变化：在T0、T2及T3 3个时间节点分别使用MMSE对每例患者进行评分；认知功能评分：包括定向力、注意力、记忆力、计算力、语言能力及回忆能力等，每一项5分，最高得分为30分，27～30分为正常，21分≤分数＜27分为轻度认知功能障碍，10～20分为中度认知功能障碍，分数≤9分为重度认知功能障碍。③预后情况：评估指标包括两组患者住院总时长、手术后各类并发症的发生率和病死率；术后并发症包括：各种感染，如上呼吸道感染、伤口感染、肺部感染、尿道感染、腹腔脓肿、脓毒症、弥散性血管内凝血（DIC）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾衰和多器官功能衰竭等；术后死亡定义为发生在同一次住院周期和术后30 d内死亡。

4、统计学分析

应用SPSS23.0统计学软件分析，符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，组间采用独立样本t检验，组内采用配对t检验，计数资料采用例（%）表示，行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、不同时间节点两组患者在输血安全性指标比较

T0时，两组患者MAP、HR、HB、PT-INR及Crea指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；T1、T2、T3时，观察组MAP、HR、PT-INR及Crea与对照组相比，差异均无统计学意义（均P＞0.05），而Hb水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。详见表1。

表1 两组择期手术老年患者不同时间节点输血安全性指标比较（±s）

表1 两组择期手术老年患者不同时间节点输血安全性指标比较（±s）

注：观察组为限制性输血组，输血指征Hb＜70 g/L；对照组为开放性输血组，输血指征Hb＜100 g/L；T0为手术前，T1为手术结束时刻，T2为术后1 d，T3为术后7 d；MAP为平均动脉压，HR为心率，Hb为血红蛋白，PT-INR为凝血酶原时间国际标准化比值，Crea为肌酐；1 mmHg=0.133 kPa；两组同一时刻各指标相比，a P＞0.05；同一时刻与对照组各指标比较，b P＜0.05

组别观察组对照组例数40 40时间T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 MAP（mmHg）85.80±12.23a 80.40±7.12a 82.20±5.70a 79.11±16.40a 88.32±7.04a 78.08±19.50a 80.70±4.22a 83.12±11.14a HR（次）72.22±8.26a 72.20±11.25a 76.09±18.17a 71.40±8.37a 68.22±6.22a 73.11±16.24a 72.23±11.11a 71.33±16.09a Hb（g/L）128.14±28.21a 81.50±12.17b 101.60±8.33b 117.45±18.23b 124.18±22.66a 109.00±11.23 125.33±9.34 136.50±25.55 PT-INR 1.25±0.26a 1.89±0.62a 1.65±0.52a 1.19±0.44a 1.09±0.16a 1.67±0.32a 1.58±0.49a 1.22±0.32a Crea（μmol/L）65.34±8.25a 75.22±16.66a 75.54±16.09a 59.28±11.33a 62.26±7.33a 69.25±13.44a 75.27±16.54a 61.33±14.34a

2、不同时间节点两组患者在输血有效性方面比较

T0时，两组患者CaO2、CEO2、Lac及MMSE评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；T1、T2、T3时，观察组CaO2、CEO2、Lac指标与对照组比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；T2、T3时，观察组MMSE评分明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。详见表2。

表2 两组择期手术老年患者不同时间节点输血有效性指标比较（±s）

表2 两组择期手术老年患者不同时间节点输血有效性指标比较（±s）

注：观察组为限制性输血组，输血指征Hb＜70 g/L；对照组为开放性输血组，输血指征Hb＜100 g/L；T0为手术前，T1为手术结束时刻，T2为术后1 d，T3为术后7 d；Hb为血红蛋白，CaO2为脑动脉血氧含量，CEO2为脑氧摄取率，Lac为乳酸，MMSE为简易智力状态检查量表；在同一时刻两组各指标对比，a P＞0.05；在同一时刻两组各指标对比，b P＜0.05；“-”代表无数据

组别观察组对照组例数40 40时间T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 CaO2（ml/L）161.29±19.48 138.22±16.12a 147.71±18.88a 157.96±16.52a 167.10±11.28 140.19±21.19a 148.29±16.65a 162.71±14.45a CEO2（%）28.91±5.98 26.94±7.13a 25.99±8.52a 25.13±3.25a 29.01±6.48 25.87±6.69a 25.47±4.98a 24.89±7.12a Lac（mmol/L）1.51±0.24 2.59±1.98a 2.08±0.88a 1.88±0.72a 1.46±0.62 2.38±1.29a 2.16±1.15a 1.98±0.76a MMSE评分（分）28.41±1.72-24.04±1.91b 27.32±2.14b 28.63±1.94-21.81±2.48b 23.51±2.31b

3、两组患者输血量以及患者相应输血结局比较

观察组输血量、并发症均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者住院天数、在院及出院后30 d内病死率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。详见表3。

表3 两组患者输血量以及相应的输血结局比较

讨 论

目前国内外关于老年患者在手术中不同输血策略的临床研究不多，现有可查的文献多数针对老年人髋关节置换术在术中2种不同输血方式的效果进行评价［4］，病种较单一。本研究将各类骨科手术、泌尿外科手术、妇科手术均纳入研究范围，手术病种更全面，研究结果更具普遍意义。

根据我国《临床输血技术规范》的有关规定，Hb＞100 g/L时可以不输去白细胞悬浮红细胞；Hb＜70 g/L时应考虑输注；Hb为70～100 g/L时可综合考虑患者情况［5］。目前临床上对患者输血指征的把握多局限于Hb指标的高低，实际上并不能覆盖所有患者的具体情况。外科手术经常病情紧急，必须及时准确对患者进行输血评定，然而所有检查都需要标本配送时间、标本检测时间，多数情况下在实验室检查结果回报前临床医生处于经验性处置阶段。多数临床医生为稳妥起见，在70～100 g/L可输可不输的情况下，或者检验结果未回报，出血量偏多时，大概率会选择先输血后调整。显然这样的处置方式很容易造成血制品的不必要输注，既增加了血液库存的压力，又增加了输血给患者带来的风险。受检验方法学的限制，输血引起的相关感染、免疫反应等对患者的身心健康存在一定程度的威胁，因此，术中最理想的输血目标是在保障患者脑氧供需的前提下，减少或减免输血，把输血的危害降至最低。

本研究在术中采用血气分析实时监测患者Hb和HCT，手术室就能即使检测并出具检测报告，快速准确将该检测结果作为安全性指标，对观察组患者采用限制性输血策略，严格按照Hb＜70 g/L的指征指导输血，并与对照组进行对比。本研究除了监测患者围术期血流动力学、Hb、HCT、PLT、PT-INR、APTT及BUN、Crea等安全性指标外，还纳入了对脑氧供需情况及围术期认知功能的变化等有效性指标的监测。数据显示，在安全性方面，限制性输血与开放性输血并没有明显差异，而有效性方面，限制性输血明显占据优势。从表1数据可以看到，两组患者术前MAP、HR、Hb、PT-INR及Crea比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），观察组术中及术后1 d、术后7 d的MAP、HR、PT-INR及Crea与对照组相比，差异均无统计学意义（均P＞0.05），而术中及术后Hb水平明显比较低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。由此可见，采用限制性输血，患者的手术风险并不会明显增高。观察组在术后7 d的Hb水平高达（117.45±18.23）g/L，显然也足够满足人体所需。通过对CaO2、CEO2、Lac及MMSE评分的对比，观察组与对照组脑氧代谢无差异，而观察组的MMSE评分在T2时刻及T3时刻都明显高于对照组。这表明限制性输血可以有效促进患者认知功能的恢复。这与陈雪飞等［6］对神经外科老年手术患者的研究结果一致。从两组的输血量及输血结局数据可以看出，限制性输血减少了观察组的输血量，而住院天数及病死率没有明显区别，但并发症却明显减少，由此可见限制性输血还是相对安全有效的。吴沁娟等［7］对心脏手术围术期不同输血方式的meta分析也发现心脏外科手术中采用限制性输血是安全的，既不增加患者病死率和术后并发症，也不延长患者住院时间，这与本研究结果一致。Hébert等［8］对重症监护患者进行了一项多中心大样本随机对照试验，分析得出限制组与对照组的输血结局无明显差异。郑丽丽［9］研究组针对骨科手术，郭娜等［10］研究组针对妇科腹腔镜手术，研究得出限制性输血与开放性输血相比，颇具优势，在减少输血相关并发症的同时，却不延长住院时间。综上，对择期手术患者，乃至老年人，实行限制性输血策略均可行。

随着手术能力的不断提升，手术病种的不断丰富，周边区域越来越多群众选择在广东医科大学附属东莞第一医院进行择期手术。围术期的输血管理有利于最大限度节约血源，又能满足患者手术需求。本研究组对广东医科大学附属东莞第一医院老年患者术中进行2种输血策略的预后情况进行比较，结论与多数国内外相关文献报道一致。

限制性输血策略在国内外越来越受广大临床医生及输血科医生的关注，只有当患者符合临床指征才对其实施输血治疗，这对患者，对社会均产生较大的效益。既避免了患者过量输血，又有效节约了血液资源，还能保障患者得到的医学治疗安全有效。试验数据表明，即使是老年人，当Hb＜70 g/L时启动输血，患者的输血不良反应也比根据经验输血或Hb＜100 g/L时开始实施输血更少。综上所述，对于老年择期手术患者进行限制性输血，能有效平衡脑氧代谢水平，维持患者循环稳定，并有效促进认知功能的恢复，是很值得临床推广和借鉴的。

为进一步完善限制性输血策略，避免只用一个指标一刀切来指导输血治疗，将患者病情量化进行个体化输血，避免少输或者多输血，能使输血治疗更加规范合理。正如华西医院的刘进教授提出的华西围术期输血指针评分［11-12］，个人认为将患者的病情进行评分量化，为每一个患者提供个体化的输血方案，非常值得临床推广。