郑玮　张莉　杨珊珊　田志华

【摘要】 目的 探讨近5年剖宫产率及剖宫产指征变化， 以寻求降低剖宫产率着手点， 保障母婴健康。方法 对6315例孕妇剖宫产率及指征进行分析（按妇幼年计算）。结果 5年6315例产妇剖宫产率为46.18%， 近5年剖宫产率居高不下。结论 应提高医务人员医疗水平， 建立良好的医患关系， 重视产前检查， 正确把握剖宫产指征， 降低首次剖宫产率， 从而降低剖宫产率， 减少剖宫产并发症的发生率。

【关键词】 剖宫产；剖宫产率；指征

我国剖宫产率增加开始于20 世纪80 年代初， 急剧上升开始于20世纪90年代中期， 至今仍在上升[1]。目前为止， 虽然不少产科医生正在为降低剖宫产率而努力， 但效果甚微。我国与发达国家的差距大约有20年[2]。作者通过对近5年剖宫产率及指征的变化情况进行分析， 以制定进一步降低剖宫产率的有效措施。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本院2009年10月～2014年9月分娩总数6315例， 其中剖宫产2916例， 剖宫产率为46.18%。其中初产妇3203例， 占50.72%， 经产妇3112例， 占49.28%， 孕周30～44周， 年龄15～45岁。

1. 2 方法 应用回顾性分析方法， 对近5年来各年度的分娩产妇数、剖宫产率、剖宫产指征资料进行整理。同一份病例有≥2个手术指征时， 选用第1个主要指征。

1. 3 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 产妇构成情况变化 2010～2012年初产妇比例逐年增加， 经产妇比例逐年减少（P<0.05）。以下均按妇幼年计算：2010年即2009年10月～2010年9月， 以此类推。见表1。

2. 2 剖宫产率变化 近5年剖宫产率总体无下降趋势， 从2010年的45.05%， 2012年的46.11%， 上升至2014年的47.07%， 比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 3 剖宫产指征变化 本院剖宫产的指征：妊娠并发症中以羊水过少、子痫前期、胎膜早破及妊娠期糖尿病为主要指征， 妊娠合并症中以心脏病为主要指征。社会因素是本院剖宫产的首要指征， 5年来有所下降（P<0.01）， 但仍是第一位指征；胎儿窘迫及臀位剖宫产有所下降（P<0.01）；因瘢痕子宫、巨大儿、妊娠期糖尿病剖宫产显著升高（P<0.01）。见表3。

3 讨论

3. 1 近5年影响本院剖宫产率的原因分析 自开展新式剖宫产手术以来， 手术时间大大缩短， 患者术后体力恢复快， 加之麻醉、抗生素应用使手术死亡率降低到4/万～8/万[3]， 手术安全性提高， 使手术应用范围扩大， 手术率也随之上升。剖宫产术后再次妊娠子宫破裂、前置胎盘、胎盘植入及再次妊娠分娩剖宫产的发生率均明显高于自然分娩者[4]。严格掌握剖宫产指征， 降低剖宫产率， 有重要及长远意义。本资料显示本院近5年剖宫产率趋于稳定水平， 无明显下降， 分析原因如下。

3. 1. 1 社会因素包括高龄初产、珍贵儿等要求手术的因素， 近5年逐年减少但仍是初产妇剖宫产的首要指征。主要是孕妇和家属过分相信剖宫产术对母婴的安全性和有效性而忽视了剖宫产术的并发症；孕妇对阴道分娩缺乏信心及怕疼、怕受“二茬罪”；部分与医务人员为亲属关系；当产妇伴有其他躯体疾病或分娩出现产程进展缓慢、胎心减速等轻度异常情况时， 告知产妇后造成过分注重安全， 对阴道分娩可能的危险性过于高估， 再加上产科医生为避免因不确定因素而引起的医疗纠纷， 故常选择剖宫产等分娩方式[5]。

3. 1. 2 瘢痕子宫为本院经产妇第一剖宫产指征。随着近几年剖宫产率不断增加， 也提高了剖宫产后再次妊娠的发生率， 由于医患双方均担心阴道分娩过程中发生子宫破裂， 常更倾向于剖宫产，导致剖宫产率升高。

3. 1. 3 过分依赖辅助检查， 有报道称胎心监护仪的普及应用使假阳性比例较高， 使胎儿宫内窘迫行剖宫产率上升了3倍[6]。在工作中单凭听诊胎心或观察羊水混浊情况诊断胎儿窘迫的情况时有发生， 没有综合评定产妇及胎儿情况而草率做出剖宫产的决定。

3. 1. 4 妊娠期糖尿病管理不规范， 本院孕妇多为外来务工人员， 依从性差。妊娠合并糖尿病不属于剖宫产手术指征， 但因产妇孕期血糖控制较差， 胎儿常偏大， 临床医师为预防产伤而采取剖宫产。另外， 糖尿病伴血管病变等原因常使产妇提前终止妊娠， 此时无法自然分娩， 需行剖宫产， 故进一步增加糖尿病孕妇剖宫产率。

3. 1. 5 年轻的产科医师及助产士处理难产经验不足， 医师过度依赖手术， 阴道助产能力下降， 对助产的信心不足。对有阴道分娩条件的双胎、臀位及未试产的相对头盆不称均直接行剖宫产术。

3. 1. 6 本院产妇入院待产时间普遍偏长， 因产妇对住院病房、产房环境、待产过程较陌生， 易产生恐惧、焦虑、紧张等不良心理， 文献指出待产时间延长是促进无指征剖宫产率上升的独立因子之一[7]。

3. 2 降低本院剖宫产率的措施

3. 2. 1 本院孕产妇本地与外来务工人员比例大约为1：8， 外地孕妇高龄初产率很低， 在此降低剖宫产率有很大空间。对于本地孕妇要求及需求高， 让其充分认识阴道分娩的好处及为其提供更优质的服务， 也能有效降低剖宫产率。持续开展孕妇学校教育， 针对不同需求的孕妇开展个性化的宣教， 着重讲解妊娠、生理、正常分娩及剖宫产的利弊， 消除其不必要的顾虑， 树立自然分娩的信心。加强妊娠期糖尿病管理， 重视孕妇孕期营养合理摄入， 使巨大儿的比例控制在一定范围， 降低剖宫产率尤其是社会因素剖宫产率。本院麻醉科自2011年实行分娩镇痛以来， 解决了不少惧怕产痛产妇的分娩问题， 不能忽视分娩镇痛在降低剖宫产率中的重要作用， 在孕期应做好分娩镇痛的宣教， 避免不必要的首次剖宫产。

3. 2. 2 经产妇剖宫产的最常见原因是瘢痕子宫。国际卫生组织提出瘢痕子宫顺产率>60%， 如今国家二胎政策的松动大量增加瘢痕子宫孕妇的数量， 要对剖宫产率进行有效控制， 需行阴道试产。如前次手术为子宫下段剖宫产、 术后未发生感染等并发症且无出血、 已不存在前次手术指征、无新并发症、产前检查胎儿胎位正常、 估计体重≤前次、再孕距前次手术>2年， 可在严密观察下进行阴道试产。

3. 2. 3 为使阴道分娩质量提高， 需要求医师具有高水平的阴道助产技术和守护产程能力， 达到降低剖宫产率的目的， 故必须注重增强和提高产科医务工作者的责任心、技术水平， 利用各种平台多锻炼、多学习。培养人才梯队， 保证医疗质量。

3. 2. 4 严格掌握入院待产的指征， 缩短住院待产时间， 有助于降低无指征剖宫产率。对妊娠并发症、合并症做到早发现、早治疗。

综上所述， 剖宫产率升高是由多重因素共同作用造成的， 不仅是学术问题也是社会问题， 单纯以降低剖宫产率为目的不可取， 而应权衡利弊， 选择真正有利于孕妇及胎儿的方案， 这需要产科医师、孕妇及家属、政府及整个社会的共同关注和努力。

参考文献

[1] 张月芬， 冯磊.我院近五年剖宫产率及剖宫产指征分析.中国全科医学， 2010， 13（35）：4009-4010， 4012.

[2] 王英， 王红丹， 王海侠， 等.五年剖宫产率及指征变化临床分析. 吉林医学， 2011， 32（29）：6156-6157.

[3] 杨秀清.某县近五年剖宫产率及剖宫产指征变化的临床分析. 中国医药指南， 2012， 40（26）：545.

[4] 陈红梅. 20年间剖宫产率与剖宫产指征改变的影响因素分析. 实用预防医学， 2014， 21（6）：724-726.

[5] 张汉英， 曹月华， 张桂丽， 等.近6年剖宫产率及剖宫产指征的相关因素调查研究.中国妇幼保健， 2013， 28（36）：6028-6030.

[6] 沈瑶， 林建华， 林其德， 等.我国部分地区剖宫产率影响因素和指征分析.实用妇产科杂志， 2011， 27（3）：183-187.

[7] 杨红， 李婧， 王利敏， 等.不同年代剖宫产率及指征变化分析. 北京医学， 2015， 37（7）：671-673.

[收稿日期：2015-12-04]