丁艳丽 刘艳萍 杨红蕾 杨茹 梁闪 胡旭红 袁晴川

1河南中医药大学第一附属医院心脏中心，郑州 450000；2河南中医药大学护理学院，郑州 450000

复杂高危冠心病是临床心血管风险较大的疾病之一，其并发症多、病死率高，治疗多依赖于经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）联合有创辅助治疗，如体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）联合主动脉球囊反搏（intra aortic balloon counterpulsation，IABP），尽早进行血运重建，恢复冠脉灌注能够降低复杂高危冠心病死亡风险［1］。早期进行心脏运动康复益处虽然很多，但患者仍会有许多的顾虑，特别是冠状动脉支架植入术后患者，都存在运动恐惧等情况［2］。众所周知普通冠心病患者早期实施心脏运动康复可以提高患者的心肺适能，增强肌肉功能，改善临床症状，提高生活质量［3-5］。对于高危复杂冠心病如何实施早期运动干预，既能促进机体加速康复，保证安全，又不增加并发症，是临床护理面对的现实问题，我们对11例高危复杂冠心病患者，在ECMO联合IABP支持下进行PCI后，按照四级递增运动干预行为的模式进行运动干预，现把结果总结如下。

对象与方法

1、研究对象

收集2018年1月至2020年12月入住河南中医药大学第一附属医院心脏中心、接受ECMO联合IABP支持下进行PCI的11例复杂高危冠心病患者。

2、患者病变特征

复杂高危冠心病患者的临床表现包括以下特点：（1）冠脉病变：多支严重病变、无保护左主干病变、闭塞病变、钙化病变、高危分叉病变，GRACR评分≧140分，SYNTAX评分≧22分，预计在PCI过程中处理2支及以上靶血管者；（2）心电图表现：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），伴有严重血流动力学紊乱、已发生或极易发生恶性心律失常，如尖端扭转型室性心动过速、心室颤动、心脏骤停等；（3）患者基础条件较差，如合并重度心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、高血压、卒中等。

3、方法

3.1、实施前评估 由冠心病监护室（CCU）医生和责任组长对患者进行评估，内容如下。（1）患者一般资料：姓名、性别、年龄等；（2）生命体征：心率/心律、血压、呼吸、血氧饱和度、意识、睡眠、几条液体通路、肢体是否水肿、Barthel指数评分；（3）评价内容：深静脉血栓评分、射血分数、下肢肌力、穿刺部位及并发症、焦虑自评量表评分、疼痛评分、管路滑脱风险、心功能分级，目前使用的辅助治疗器械种类。以上内容均在评估表中进行详细评估记录。

3.2、四级递增运动方法

3.2.1、一级运动（术后至ECMO拔出前）运动训练分2～3次进行，每次5 min。具体方法：患者绝对卧床，下肢伸直，避免弯曲，让患者先尝试有效咳嗽5次和呼吸训练10次，如无不适，再采用按、揉、压、捏等方法，从上至下被动活动肘关节、腕关节、下肢大肌群和足跟处，预防下肢深静脉血栓的形成和压力性损伤的发生。

3.2.2、二级运动（ECMO拔出至拔出后48 h）ECMO拔出后，穿刺部位应用血管缝合器进行包扎，术侧下肢制动4 h，无需沙袋压迫，后可平卧位在床上进行从上到下的伸屈运动。（1）上肢握力圈运动：双手平放于躯干两侧，握紧握力圈，一握一松为一组，10～20组/次。（2）上肢抬举运动：双上肢平放于躯体两侧，上抬30°，然后放下，一抬一放为一组，5～10组/次。（3）下肢运动：采用主动踝泵运动［7］，5～10组，运动方法为在踝关节伸直的时候用力绷住，并且持续5～10 s；等到肌肉有一定酸痛时脚部还原；之后把踝关节往上勾住，持续5～10 s，这样可以使肌肉进行收缩和放松，起到像水泵一样的作用，能够让小腿里面的血管进行很好的收缩和舒张，以促进血液循环，有利于肿胀的消退［6］。（4）脚趾运动：采用向外伸展、向内勾动作，一伸一勾为一组，共进行5～10组，时间5 min左右。（5）同时继续被动活动下肢大肌群和足跟，时间5 min。（6）协助患者缓慢左右侧翻身60°以内，以适应机体进入第3活动阶段。该阶段患者多有恐惧心理，8例患者在医护评估后，仍担心下肢穿刺点会不会出血，11例患者都能够在监护和指导下完成本阶段运动项目。

3.2.3、三级运动（ECMO拔出后48 h至搬出CCU）摇起床头支撑架可逐步进行由半卧位至行走的活动。（1）双膝运动：取半卧位，两膝半屈，使腹肌放松，下肢先弯曲然后再伸直，一曲一伸为一组，每次5～10组。（2）踢球运动：端坐于床沿，双腿自然下垂，然后用脚踢床旁气球（距床旁水平距离15 cm，距地面垂直距离35～40 cm），每次3～5 min。（3）离床站立：在医护人员和家属协助下身体离床，地面站立3～5 min。（4）下床行走：在以上运动无不适后，在医护人员和家属协助下尝试下床行走，病室行走3～5 min。

3.2.4、四级运动（搬出CCU回普通病房）尝试床边椅子坐立、床边坐便、床边坐位，床旁行走10～15 min/次，2～3次/d。该期适应后转入出院前的准备：出院前可病区行走，测试6 min步行距离，指导练习心脏康复操，上下楼梯，步行300～500 m/次、2次/d。

3.3、运动训练中的安全监护 运动训练各步骤实施频率要求1～2次/d，实施运动过程中，护士全程进行监督指导，在患者动作不规范时及时纠正，以确保运动训练的连续性和有效性，责任护士巡视观察患者的管路和病情，记录运动训练的结果（如运动频次、时间和患者表现等）。危重患者运动时：（1）最大心率=220-患者年龄；（2）血压可增加10%～20%，超过20%时建议停止运动；（3）血氧饱和度（SpO2）≥90%，90%是患者运动的安全底限；（4）氧合指数（oxygenation index，OI）＞300，是适合运动的指标，如果在200～300表明呼吸储备处于临界值［8］。如发现异常，立即停止训练，积极处理。运动结束后，医护对患者的运动反应做出评价，共同商定下一次运动训练计划和方案。

4、统计学方法

所有数据采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差表示，计量资料的比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、一般资料

11例患者中男性9例、女性2例，年龄60岁以上者10例，年龄（66±18）岁，不稳定型心绞痛（UA）3例、NSTEMI 2例、STEMI 5例，详见表1。

2、器械应用情况

应用IABP最长时间为206 h，应用ECMO最长时间为139 h；导管应用情况：置有中心静脉导管（CVC）11例，留有尿管9例，应用无创呼吸机2例。详见表1。

3、运动结局

7例患者顺利完成运动训练，4例在输血治疗后完成。深静脉血栓评分术前与出院前对比差异有统计学意义［（11.51±1.37）分比（10.00±1.26）分，P=0.012］，在焦虑自评量表结局改善差异有统计学意义［（67.27±11.58）分比（48.54±8.67）分，P＜0.001］，失眠严重程度指数量表结局改善差异有统计学意义［（17.18±4.81）分比（13.18±3.97）分，P=0.045］。详见表2。

表2 ECMO联合IABP支持下行PCI的11例高危冠心病患者的结局指标（分，±s）

表2 ECMO联合IABP支持下行PCI的11例高危冠心病患者的结局指标（分，±s）

注：ECMO为体外膜肺氧合，IABP为主动脉球囊反搏，PCI为经皮冠状动脉介入治疗

时间术前出院前t值P值深静脉血栓评分11.51±1.37 10.00±1.26 2.744 0.012焦虑自评量表评分67.27±11.58 48.54±8.67 4.294＜0.001失眠严重程度指数量表评分17.18±4.81 13.18±3.97 2.127 0.045

4、并发症

4例患者治疗中发生并发症。（1）并发症第1位的是贫血（4例患者均进行了输血），分析其原因为：①ECMO管路及膜肺中的血液丢失；②出血，本研究中发生贫血的4例患者中有3例发生了ECMO穿刺部位出血；③反复抽血及长期的消耗等。本研究中4例患者均进行了输血治疗。（2）第2位是ECMO穿刺部位出血（3例患者），分析其原因为：①患者在使用ECMO及IABP时应用肝素钠注射液进行抗凝治疗，活化凝血时间（ACT）维持在180～220 s本身就容易引起出血；②ECMO穿刺处管路较粗，患者下肢弯曲幅度稍大就容易引起出血。（3）第3位是ECMO穿刺部位感染（1例患者），分析其原因为：①ECMO穿刺处管路较粗，穿刺处皮肤损伤相对较大；②机械支持使用时间长，本例发生穿刺处感染的患者，使用ECMO时间达144 h，同时发生了穿刺部位出血，增加了感染的机会。详见表1。

表1 ECMO联合IABP支持下行PCI的11例高危冠心病患者的一般资料

讨 论

心脏康复是指患心脏疾病后或者发生急性心脏事件后，如心肌梗死、心力衰竭或接受心脏介入治疗后，对患者实施身体和社会心理方面的康复治疗。而早期的运动康复在非药物管理中的作用越来越重要，已经被证实是安全有效的，它可改善患者的心功能、增加患者的运动耐力、提高患者生活质量，被国内外多个指南推荐［9-13］。高危复杂PCI患者，是从血流动力学标准、冠脉解剖标准以及临床标准3个方面的综合定义，如存在明显的休克或冠脉严重病变或严重心力衰竭状态、术前心脏骤停等其他严重影响预后的因素众多［14］，虽然PCI技术非常成熟，但联合ECMO和IABP技术对高危复杂冠心病患者应用的时机、时长、并发症及患者结局方面仍有很多不确定因素［15］，如郑春风与许玉娟［16］的研究结果患者在运动训练中具有被动性，在牛喜娟等［17］的研究中医护人员更加注重该类患者的药物治疗及相关护理，如遵医用药等，从而忽略了早期运动对患者产生的有益作用，因此此类患者早期康复运动训练方面无更多的专家指南或者共识作指导，其方式方法、运动力度等需要在临床探索与总结。本研究的11例患者中，尽管病情复杂，在四级递增运动训练中虽有4例并发症，但患者下肢肌力逐渐恢复，深静脉血栓评分、焦虑自评量表评分、失眠严重程度指数量表评分方面均有改善。在运动过程中严格把握运动训练的时机、指征、适应证等，确保运动训练时的安全监护；充分遵循循序渐进原则，力度按照阶梯递增方式，探索四级运动干预开展康复训练；在一级方案不能完成时，应继续维持该方案进行运动训练，不可强行进入下一级方案，在患者适应后，才可逐渐增加活动量及活动次数，这样才能够增强患者康复的信心［18］。

国内冠心病患者总体运动参与率偏低［19］，心脏康复开展不容乐观［20］，对于此类患者四级递增运动训练对ECMO联合IABP血流动力学支持下的高危冠心病PCI实施虽然有效，但要严格把握运动的时机、做好严重并发症的预防和处理、重视患者运动中的感受，在实施过程中给予患者足够的鼓励和正性暗示。护士应具有观察能力、应急处理和沟通经验，掌握ECMO以及IABP的操作技巧及护理等。由于本研究所纳入病例例数有限，实施对象相对局限于复杂高危，又是非对照研究，所总结的结果难免有失偏颇，期待将来能够将较多病例纳入对照研究，以提供同类疾病更多的运动康复经验。