吴佳美，刘梦奇，周印，李庆姝，张静，毛芸*

1.重庆医科大学附属第一医院放射科，重庆 400016；2.重庆医科大学基础医学院病理教研室，重庆 400016；3.重庆市巴南区第二人民医院放射科，重庆 400054；*通信作者 毛芸 maoyun1979@163.com

胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）以胃的发病率最高（50%～60%）[1]。GIST具有临床异质性，有不同的预后风险。目前常用的肿瘤预后风险评估标准较多，中国最常用的是2008美国国立卫生研究院（national institutes of health，NIH）改良版标准（modified NIH，M-NIH）[2]。M-NIH标准基于有丝分裂指数、肿瘤大小、肿瘤部位和肿瘤是否破裂进行危险度分级（极低、低、中、高）。已有指南及相关文献表明，肿瘤具体生长部位与预后密切相关[3-4]。根据危险度不同，胃原发GIST的治疗及随访策略也具有差异[5-6]，准确的术前分级评估是制订治疗方案的基准。

上述危险度分级评估均基于病理学检查，存在观察者间一致性较差[7]、取材样本量不足、肿瘤异质性大而抽样偏差大、肿瘤质脆操作不当可增加播散风险[8]等不足。增强CT作为GIST的标准检查方法，已有学者提出可以使用增强CT的部分定性和定量指标对GIST危险度分级进行术前评估作为病理学检查的补充，但CT风险评估尚无公认的定性及定量指标[9]。本研究拟通过分析增强CT中不同部位胃原发GIST的形态学定性和定量指标，以明确增强CT对于胃原发GIST术前危险度评估的分类价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性筛选重庆医科大学附属第一医院病理数据库中2011年9月—2020年10月经手术完整切除肿瘤并具有准确病理诊断结果的GIST患者543例。纳入标准：①病理证实为胃原发GIST；②有治疗前腹部增强CT数据。排除标准：①GIST复发；②既往有GIST治疗病史；③未检测核分裂数；④肿瘤大小＜2 cm；⑤图像质量不佳影响影像征象分析。最终纳入192例患者共193个病灶，其中1例有2个病灶。本研究通过重庆医科大学附属第一医院伦理委员会批准（批准编号：2022-K7），并获得患者知情同意。

1.2 病理分级标准 采用M-NIH标准进行危险度分级评定[2]，根据危险度分级将病灶分为低风险组（极低及低危险度）和高风险组（中及高危险度）。

1.3 CT检查 全腹部增强CT检查设备：Siemens Somatom Sensation 64、GE Discovery CT750m或GE LightSpeed VCT。螺旋CT扫描参数：管电压120 kV，自动毫安秒技术（有效毫安秒210～250 mAs），螺距1，旋转时间0.5 s，视野350 mm×350 mm，矩阵512×512，层厚5 mm，间距5 mm。患者禁食、禁饮至少3 h后行CT检查，扫描前5～10 min口服水500 ml。静脉注射碘非离子对比剂（300～370 mgI/ml）1～1.5 ml/kg行增强扫描，流速3 ml/s。动脉期扫描运用团注追踪技术，监测平面为腹主动脉腹腔干开口水平，触发阈值（100 Hu）后12 s扫描，静脉期和延迟期分别延迟28 s和50 s。

1.4 CT影像分析

1.4.1 定性分析 由1位具有5年腹部CT诊断经验的放射科主治医师（A）及1位具有10年经验的副主任医师（B）采用单盲法（不知病理结果及危险度分级）对图像进行分析，2位医师通过协商取得所有指标的一致性结果。按照原发病灶的具体部位划分为胃底、胃体、胃窦组。定性分析征象包括生长方式（内生型生长、外生型生长、混合型生长）、轮廓（圆形或椭圆形为规则，其他为不规则）、边界（清晰、不清晰）、有无破裂（肿瘤自发破裂而破入腹膜腔或术中破裂）、坏死或囊变（定义为门静脉期CT值＜20 Hu区域）、溃疡、钙化、肿大淋巴结（短径≥1 cm）、器官侵犯（脂肪间隙消失）、粗大血管征（供血或引流的扩大血管-外周/中央/间隔的血管）、强化方式（门静脉期病灶与肝脏或肌肉的相对CT值：轻度强化：相对CT值≤肌肉；中度强化：肌肉＜相对CT值＜肝脏；明显强化：相对CT值≥肝脏）以及强化均匀度。

1.4.2 定量分析 由医师B对1位具有2年腹部CT诊断经验的低年资住院医师（C）进行测量培训，并随机抽取20例患者进行测量一致性分析，2位医师测量结果一致性好，由医师C对定量指标重复测量3次，取平均值，测量方法参考Chen等[10]和Wei等[11]的研究。各组定量指标包括：①病灶CT值测量，包括平扫（CTN）、动脉期（CTA）、静脉期（CTV）、延迟期（CTD）、增强峰期（CTmax）、动脉期绝对增强值（CTA-N=CTA－CTN）、静脉期绝对增强值（CTV-N=CTV－CTN）、延迟期绝对增强值（CTD-N=CTD－CTN）、门静脉期同平扫的比值（CTV/N=CTV/CTN）以及延迟期同静脉期的比值（CTD/V=CTD/CTV）。测量方法：避免坏死、钙化、出血及血管区域，每个期相勾画相同层面的感兴趣区（ROI），取2次平均值，ROI≥20 mm2，不均匀病灶取最大值和最小值的平均值。②病灶形状测量，测量方法参照Wei等[11]的研究（图1），测量四边形的4个角，每个角以其顶点命名为A、B、C、D。最长径（DAB）对应的角为角A和角B（A≥B），DCD对应的角为角C和角D（D≥C）。记录肿瘤形状角度比值（SAR），对于规则病灶，SAR为角A/角B的比值（A/B）；对于不规则病灶，SAR为A/B、角D/角C的比值（D/C）中的较大者。

图1 不同形状病灶的CT定量分析测量

1.5 统计学方法 使用SPSS 25.0及MedCalc 19.7.0软件进行分析。服从正态分布的计量资料以±s表示，两组比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以M（Qr）表示，用Mann-WhitneyU检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。将单因素分析结果中有统计学意义者纳入二元Logistic回归（向前法），得到各组高危险组的独立预测因子及多变量预测模型；各组预测模型的诊断效能通过绘制受试者工作特征（ROC）曲线进行评估，同时计算各模型的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值。上述统计均按病灶数进行。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胃原发GIST病灶的定性及定量指标分析 胃底组的高低风险组边缘轮廓、坏死或囊变、强化方式、粗大血管征、Ki-67、DAB、角B、角C、角D等差异有统计学意义（P均＜0.05），胃体组的高低风险组边界、坏死或囊变、强化方式、粗大血管征、DAB、角A、角C等差异有统计学意义（P均＜0.05），胃窦组的高低风险组DAB、CTN差异有统计学意义（P均＜0.05），其他指标差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表1、2。

表1 胃原发GIST各CT定性指标单因素分析[例（%）]

表2 胃原发GIST各CT定量指标单因素分析

3.2 胃原发GIST定性指标与危险度的关系 本研究发现胃底组和胃体组的危险度分级均与坏死或囊变、强化均匀性、粗大血管征相关，与Chen等[12]的研究相符；而胃窦组上述指标与危险度分级并不相关，可能与本研究胃窦组数量不足有关，或是因GIST部位不同所致。另外，蒋明巧等[13]研究显示Ki-67与危险度分级有良好的相关性，本研究单因素分析中胃底组符合前者的结果，但多因素分析以及胃体组和胃窦组的Ki-67指数数危险度分级无明显相关性。本研究结果表明Ki-67指数同其他指标之间存在关联，但并非危险度分级的独立预测因子，可能因为样本量小导致的抽样误差较大而使结果不同。

2.2 胃原发GIST多变量预测模型ROC曲线分析 将胃底组、胃体组、胃窦组单因素分析有统计学意义的指标分别纳入二元Logistic回归分析后，最终各组高风险组的独立预测因子分别为，胃底组：DAB（OR=5.486，95%CI2.744～10.970）；胃体组：强化均匀性（OR=5.185，95%CI1.519～17.699）、粗大血管征（OR=8.1，95%CI2.018～32.315）、角C（OR=0.912，95%CI0.854～0.974）；胃窦组：CTN（OR=0.755，95%CI0.583～0.978）。3组二元Logistic回归方程模型诊断效能见表3及图2。

表3 胃原发GIST多变量预测模型的诊断效能

图2 胃原发GIST多变量预测模型的ROC曲线。A.胃底组；B.胃体组；C.胃窦组

3 讨论

3.1 胃原发GIST危险度预测模型的诊断效能 本研究将193个胃原发GIST病灶依据具体部位分为3组，结果显示胃底组的诊断效能最高，ROC曲线下面积（AUC）为0.905，其高风险组的独立预测因子为病灶长径；3组独立预测因子均不相同，表明胃原发GIST因生长的具体部位不同肿瘤危险度分级的预测指标不同，与Hølmebakk等[4]的研究相符，可能与不同部位胃原发GIST的基因型不同有关，需要进一步研究证实。

肿瘤破裂在本研究3个部位中均与胃原发GIST的危险度分级不相关，与Yanagimoto等[14]的研究不同，可能与本研究病灶中破裂者极少（仅胃底组1例破裂病灶）相关。

3.3 胃原发GIST定量指标与危险度的关系 与Wei等[11]的研究不同，本研究中对于胃底组和胃体组，A/B或D/C均与胃原发GIST的危险度分级不相关；而角C与肿瘤危险度分级相关，其值越小，分级越高。但Wei等[11]的研究和本研究均表明GIST肿瘤的形态越不规则，危险度分级越高，与Chen等[15]的报道相符。

既往研究中，胃肠道间质瘤的CT定性及定量指标所得高风险组预测模型的诊断效能平均约为0.860，长径、部位、BiA/SmA比值[对于规则病灶，A、B点为肿瘤最长直径的顶点，取角A和角B为大角（big angle，BiA）和小角（small angle，SmA）]、坏死、不均质、黏膜溃疡、瘤内出血、位置（胃与其他）、EVFDM和肠系膜脂肪浸润、CTV-D/CTV-P、体积为独立预测因子，其中长径为独立预测因子的概率最大（6/9）[12,16-20]。而本研究各高风险组预测模型诊断的AUC值均在0.868以上，表明每组的有效定性定量指标对胃原发GIST的危险度分级具有可靠的诊断效能。另外，虽然DAB在胃体组和胃窦组中不是独立预测因子，但其反映了肿瘤大小，在武装部队病理学研究所标准[3]和M-NIH标准中，肿瘤大小均是划分GIST危险度分级的重要指标。在胃底组（101/193）中，DAB作为唯一的独立预测因子，诊断效能达0.905（95%CI0.844～0.966），表明DAB对胃原发GIST，尤其是胃底原发GIST有风险评估的重要意义，与既往研究相符。

3.4 本研究的局限性 ①胃窦组纳入病例数不足，导致部分结果不准确，其原因是胃窦发病率较低（约17.1%[4]）；②缺乏模型验证，对模型泛化性尚不明确；③本研究仅进行了CT形态学的定性及定量分析，下一步将借鉴既往研究[21]，结合MRI方式，对数据进行深度挖掘、使用影像组学等方法，或可进一步提高诊断效能。

总之，本研究针对不同发病部位胃原发GIST成功建立了有较高诊断效能的影像风险预测模型，可对胃原发GIST危险度进行术前评估，从而为病理学评估提供有效补充。