钟刚，龙湘党*，赵康，朱璐，谌思，刘芳

1.湖南省人民医院（湖南师范大学附属第一医院）超声医学科，湖南 长沙 410005；2.湖南省人民医院（湖南师范大学附属第一医院）病理科，湖南 长沙 410005；3.湖南省人民医院（湖南师范大学附属第一医院）放射科，湖南 长沙 410005；*通信作者 龙湘党 hnlxd1997@126.com

1 病例简介

女，53岁，主诉：右侧颌面部肿物进行性增大21个月余。体格检查：右侧颌面部肿胀，触诊质地中等偏软，无明显压痛，未触及波动感，与周围组织无粘连，挤压腮腺可见腮腺导管处有清亮液体流出，双侧颏下、颌下未扪及明显肿大淋巴结。颌面部彩色多普勒超声示：右侧腮腺深方不均质低回声肿块（图1A），性质待定。甲状腺彩色多普勒超声示：左侧叶中下部稍高回声结节（图1B），右侧叶多个稍高回声结节，考虑甲状腺影像报告和数据系统（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）4a类。CT增强扫描图像见图1C～E，考虑甲状腺双侧叶恶性肿瘤并右侧下颌骨及第2肋骨转移可能。全身骨扫描可见右侧第2前肋及第3后肋异常放射性浓聚影，考虑肿瘤骨转移。行超声引导下甲状腺左侧叶肿块及右颊部肿块、右侧胸壁肿块细针穿刺活检术。免疫组化（图1F、G）：甲状腺球蛋白（+），甲状腺过氧化酶（+），细胞角蛋白7（+），甲状腺转录因子-1（+），半乳糖凝集素-3（-）。病理图像见图1H，结合免疫组化病理诊断为甲状腺左侧叶滤泡癌并右侧下颌骨及肋骨转移。行全麻下右侧胸壁肿块扩大切除术+甲状腺肿块扩大根治术+右颊部肿块扩大切除术，术中可见咬肌深面肿物，与咬肌有粘连，右侧下颌骨升支及下颌关节骨质破坏，下颌骨病理性骨折。术后病理支持甲状腺多发滤泡癌并多发骨转移（下颌骨及右侧第2、3肋），颈部淋巴结反应性增生，未见癌。术后患者恢复较好。

图1 女，53岁，甲状腺滤泡癌下颌骨及肋骨转移。超声示右侧腮腺深方不均质低回声肿块（箭），形态欠规则，其内血流信号较丰富（A）；超声示甲状腺左侧叶中下部稍高回声结节（箭），内夹杂片状低回声区及散在分布强回声斑，其内可探及条状血流信号（B）；CT增强扫描示甲状腺左侧叶较右侧叶明显增大，其内可见一类圆形软组织密度肿块（箭），边界清，气管及左侧颈部血管受压移位，其动脉期明显强化，静脉期强化稍减低（C）；CT增强扫描示右侧下颌支骨质破坏，周边类圆形软组织密度肿块动脉期呈不均匀明显强化（箭），静脉期强化稍减低但仍呈高强化（D）；CT增强扫描示右侧第2肋骨质破坏，软组织密度肿块动脉期呈不均匀高强化（箭），静脉期强化稍减低（E）；免疫组化可见甲状腺过氧化酶在癌细胞中呈阳性表达（F）；免疫组化可见甲状腺转录因子-1在瘤细胞中呈阳性表达（G）；病理镜下见瘤细胞呈圆形、多角形，胞质丰富，核小，管腔内可见分泌物（HE，×200，H）

2 讨论

甲状腺滤泡癌居常见甲状腺癌病理类型第2位，约占所有甲状腺癌的10%～15%，发病率仅次于甲状腺乳头状癌，常发生于50岁左右中年女性[1]。甲状腺滤泡癌血供较丰富，常早期发生血行转移，颈部淋巴结转移仅占10%[2]，部分患者以远处转移为首发症状[3]。甲状腺滤泡癌以骨转移和肺转移最常见，骨转移好发于椎骨、髂骨、胸骨等富含红骨髓的骨骼[4]，下颌骨转移少见，多为个案报道[5-6]。

本病例首发症状为右侧颌面部肿块，常规甲状腺超声检查偶然发现双侧叶TI-RADS 4a类结节，进一步完善CT和骨扫描检查后综合考虑为甲状腺癌并下颌骨及肋骨转移。超声引导下多部位肿块穿刺活检及手术切除病理确诊为甲状腺滤泡癌并多发骨转移，与王芳等[6]报道的1例左侧叶甲状腺癌并左侧下颌骨升支转移不同，其病例表现为颈前肿块10余年、左侧腮腺区肿块2个月，病理证实为甲状腺滤泡癌转移至同侧下颌骨。本例甲状腺滤泡癌发生于左、右两侧叶，为多发性恶性肿瘤，颈部淋巴结未见转移，发生单侧下颌骨和肋骨转移，较少见。

颌面部肿块来源及种类较多，临床表现各异，对于以颌面部肿块为首发症状的患者，临床上需鉴别是否肿瘤性病变、肿块来源及良恶性等，怀疑恶性病变时应鉴别是原发性或转移性。颌面部肿块应与源于涎腺及浅表软组织的肿瘤病变、源于颌面骨的肿瘤病变等鉴别。当发现甲状腺异常结节时，应考虑甲状腺癌转移的可能，必要时可行超声引导下细针穿刺活检进一步确诊，并辅以全身影像学检查判断是否合并其他部位转移，以更好地评估预后[3]，选择适合患者的治疗方法，提高远期生存率。