王丹 杨玲

患者围术期若发生严重不良反应可危及生命，为降低围术期不良反应的发生，术前准备十分重要。研究［1］表明，因麻醉相关因素导致的围术期死亡患者中，胃内容反流导致的肺误吸占比为9%。故对于拟行手术的患者，术前一定时间的禁水禁食是降低围术期发生反流误吸风险的一种手段。因此，术前了解患者胃内容物的性质及容量十分必要。应用超声无创评估胃窦部胃内容物不仅提高了麻醉医师的工作效率，也增加了麻醉过程的安全性［2-6］。本研究应用床旁胃超声评估剖宫产者围术期胃容量，比较不同体位测得胃窦横截面积（cross-sectional area，CSA）的差异，旨在术前准确了解产妇胃内容物相关信息，降低其围术期不良反应的发生率。

资料与方法

一、临床资料

选取2019年9月至2020年2月于山西医科大学第一医院产科行剖宫产的产妇60例，年龄25～36岁。纳入标准：①孕周≥36周；②产妇年龄≥18岁；③术前美国麻醉师协会分级Ⅱ～Ⅲ级；④体质量指数（body mass index，BMI）＜35 kg/m2；⑤术前严格禁水禁食（清水饮料类禁食2 h，淀粉类固体食品、牛奶类禁食6 h，油炸、脂肪及肉类食物禁食8 h）［7］。排除标准：①年龄＜18岁；②妊娠期高血压、多胎妊娠、仰卧位低血压综合征；③未按照标准禁水禁食；④消化系统结构异常或有手术史；⑤右侧卧位禁忌症；⑥拒绝参加本研究。本研究经医院医学伦理委员会批准，入选者均知情同意。

二、仪器与方法

1.超声检查：产妇进入手术室后给予吸氧、连接心电监护监测产妇生命体征，使用胎心监护仪实时监护胎儿基本情况。在产妇生命体征平稳、胎儿胎心良好的前提下，于麻醉正式开始前行床旁胃超声检查。使用华声指南针便携式彩色多普勒超声诊断仪，低频凸阵探头，2～5 MHz。检查位置为上腹部胃窦区域。胃窦在上腹部呈矢状面成像，沿肝左叶边缘，在主动脉水平［8-9］，见图1。受试者首先取平卧位，然后再取右侧卧位［10］，在这两种体位下胃内液体或半流体内容物优先向胃窦转移，有利于胃窦超声检查。采用超声装置的卡尺测量蠕动收缩期间胃窦CSA，定量评估胃容量。并根据超声观测到胃内容物的性质对胃窦进行Perlas分级。上述操作由胃超声检查经验丰富的麻醉医师进行，检查需在5 min内完成。

2.胃的定量评估及Perlas分级标准：通过两垂直距离法测量胃窦前后轴直径和头尾向直径（图2），测量3次取平均值，计算胃窦CSA，公式为［3，11］：CSA=（前后轴直径×头尾向直径×π）/4。根据胃窦CSA计算胃窦容积，公式为［11］：胃窦容积=27.0+14.6×右侧卧位胃窦CSA-1.28×年龄。胃窦部Perlas分级标准［3，11］：0级，仰卧位和右侧卧位均未发现胃液及胃内容物；1级，仅于右侧卧位发现胃内液体；2级，仰卧位和右侧卧位均发现明显的胃液及固体食物。

三、统计学处理

结 果

本研究纳入的60例产妇中，胃窦Perlas分级为0级40例，1级18例，2级2例。不同胃窦Perlas分级产妇的年龄、身高、体质量、BMI、孕周比较，差异均无统计学意义。见表1。

表1 不同胃窦Perlas分级产妇的临床资料比较（±s）

表1 不同胃窦Perlas分级产妇的临床资料比较（±s）

BMI：体质量指数

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胃窦Perlas分级为1级时，右侧卧位胃窦CSA大于仰卧位，差异有统计学意义（P＜0.01）。Perlas分级为0级、2级时，两种体位所测胃窦CSA比较，差异均无统计学意义。见表2。

表2 两种体位所测胃窦CSA比较

根据右侧卧位获得的CSA计算胃窦容积为（47.82±22.53）ml。相关性分析结果显示，产妇胃窦容积与其年龄、体质量、BMI均呈正相关（均P＜0.05），与孕周无相关性。见表3。

表3 胃窦容积与临床资料的相关性分析

讨 论

胃是一个舒缩性很强的器官，生理情况下胃内具有一定的压力，有利于胃液渗入食团中。虽然胃会随着食物的增加不断扩张，但其具有很好的顺应性，使得胃内压力不会过大，当胃腔容积达到1500 ml时，胃内和胃壁的张力才轻度升高［12］。部分疾病（肿瘤、炎症导致水肿）和妊娠状态等均会影响胃窦容积和胃内液体的消化、吸收和分布。研究［13］指出，产妇仰卧位胃窦CSA可达381 mm2，术中发生误吸风险较高。本研究纳入的产妇因处于妊娠状态，其胃腔内的液体分布会因为肥胖、腹中胎儿等原因发生改变。这些因素不仅改变了胃的解剖位置，也影响了胃内容物的正常排空。

本研究结果表明，在胃窦Perlas分级为0级和2级时，仰卧位与右侧卧位胃窦CSA比较差异均无统计学意义；胃窦Perlas分级为1级时，右侧卧位胃窦CSA大于仰卧位，差异有统计学意义（P＜0.05）。随着孕周的增加，孕妇胃部形态及解剖位置发生了较大变化，加之胃内食物及液体由于重力作用向下移动，因此胃内容物相对较少时仅能在坐位或右侧卧位时才能较为清晰地观察到。本研究产妇胃窦Perlas分级为1级时，胃内容物相对较少，仅在右侧卧位时可观察到。

本研究还分析了产妇临床资料与右侧卧位所测胃窦容积的关系，结果显示，年龄、体质量、BMI与胃窦容积均呈正相关（均P＜0.05），表明随着产妇年龄、体质量增加，胃窦容积也相应增加。这与妊娠后期胎儿压迫、胃的解剖位置改变所导致的胃蠕动能力减弱、胃排空延迟所相关。提示在相同禁食时间下，年龄、体质量、BMI越大，其胃内容物相对越多。临床工作中，在妊娠晚期行剖宫产术前，临床医师及麻醉医师有必要根据产妇病史及超声检查对其胃内容性质及容量进行判断和评估，在必要时采取相应的应对措施，从而降低发生胃内容物反流误吸的风险。

本研究的局限性：①超声检查过程与判断Perlas分级均由同一麻醉医师完成，难免避免主观因素对结果的影响；②本研究采用的计算胃窦CSA和胃窦容积的公式均为既往以未妊娠的成年人为受试者的研究中得出，其对结果是否有一定影响尚未可知。目前并无专门用于妊娠受试者的模型计算公式，有待今后针对妊娠受试者进行大量研究去证实。

综上所述，应用床旁胃超声对围术期剖宫产者进行多体位检查，能更准确地评估其胃内容物，结合产妇的病史特征，可综合评估发生肺误吸的风险，具有重要的临床价值。