亓鹏，张华伟

1.泰安市中心医院分院特检科，山东 泰安 271000；2.山东第一医科大学附属省立医院超声医学科，山东 济南 250021；*通信作者 张华伟 slyyzh@163.com

超声是甲状腺结节的首选影像学检查，在临床诊疗决策中具有重要价值[1-2]。美国放射学会（American College of Radiology，ACR）于2015年出版了美国放射学会甲状腺影像报告和数据系统（American college of radiology thyroid imaging reporting and data system，ACR-TIRADS）词典，2017年出版了ACR TI-RADS分类系统[3]，而在甲状腺结节中囊性、囊实性结节机化皱缩后的超声特点常根据ACR-TIRADS划分为4类及以上，导致甲状腺结节被误诊。我国于2020年8月发布了2020甲状腺结节超声恶性危险分层中国指南：C-TIRADS[1-2]，指导国内超声工作者进行甲状腺结节危险分层。本研究拟根据C-TIRADS，针对机化皱缩结节和甲状腺乳头状癌进行鉴别诊断，以提高超声对此类结节的诊断符合率，减少细针穿刺细胞学检查等有创检查和过度手术治疗。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性选取2018年3月—2021年4月泰安市中心医院分院收治的经细针穿刺细胞学检查或手术病理证实为甲状腺囊肿机化皱缩结节79例作为研究组、甲状腺乳头状癌82例作为对照组。研究组患者年龄27～63岁，结节大小0.50～2.62 cm；对照组患者年龄22～68岁，结节大小0.30～1.94 cm。两组均为单发病灶。纳入标准：①有完整病史及病理诊断报告；②超声影像诊断符合2020版C-TIRADS[1-2]4A、4B、4C及5类结节。排除图像模糊病例。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 仪器及方法 使用飞利浦EPIQ-7、迈瑞Resona 7s彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5.0～14.0 MHz。患者取仰卧位，颈后垫枕，颈呈过伸位以充分暴露颈前区。扫查一侧甲状腺时，必要时嘱患者头部向对侧偏转。于横切面和纵切面全面扫查双侧及峡部甲状腺，注意不遗漏锥状叶。如患者系一侧或双侧甲状腺切除术后，需对甲状腺床进行横切和纵切扫查[4]。成像的质量控制根据仪器不同和患者条件不同，针对不同的成像模式调整扫查手法和成像参数[5]。

两组结节超声检查图像均由具有10年以上经验的超声主治及以上医师诊断或会诊分析。主要分析指标根据2020版C-TIARDS[1-2]阳性指标：垂直位（+1）、实性（+1）、极低回声（+1）、点状强回声（可疑微钙化）（+1）、边缘模糊/不规则或甲状腺外侵犯（+1）及阴性指标：点状强回声（彗星尾伪像）（-1）进行个例及汇总分析。C-TIRADS计数法评分及分类标准见表1。

表1 基于计数法的C-TIRADS分类[6]

1.3 统计学方法 应用SPSS 23.0软件，符合正态分布的计量资料以±s表示，两组比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料 研究组与对照组病例通过PACS系统检索随机抽取，性别、年龄、结节大小差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2 两组患者根据C-TIRADS阳性、阴性指标比较彗星尾伪像是研究组机化皱缩结节的明显特征（图1），垂直位、实性、极低回声和边缘模糊是两组结节的共有特征（图2、3），可疑微钙化是对照组甲状腺乳头状癌的明显特征（图4）。两组在垂直位、实性、可疑微钙化、边缘模糊、彗星尾伪像方面比较，差异均有统计学意义（P均＜0.05），在极低回声方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 研究组与对照组基本资料及根据C-TIRADS阳性、阴性指标比较

图1 女，45岁，甲状腺机化皱缩结节。超声示结节内高回声为胶质结晶（箭），呈彗星尾伪像

图2 女，42岁，甲状腺乳头状癌。超声示结节呈垂直位，纵横比＞1（箭）

图3 男，49岁，甲状腺机化皱缩结节。超声示结节边缘模糊（箭）

图4 女，54岁，甲状腺乳头状癌。超声示结节内点状高回声为可疑微钙化（箭）

2.3 两组患者基于C-TIRADS计数法计分及分类比较 两组患者基于C-TIRADS计数法计分分类，因彗星尾伪像（-1分）和可疑钙化（+1分）分别作为研究组和对照组的明显特征指标，研究组比对照组恶性危险分层低。两组各分类差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 研究组与对照组基于C-TIRADS计数法计分及分类分析[例（%）]

3 讨论

甲状腺结节中囊性、囊实性结节比较常见，根据ACR-TIRADS分类一般多为3类及3类以下良性结节，无需过度临床干预。甲状腺囊性、囊实性结节囊液吸收引起结节皱缩机化变小，随着结节体积变小和囊性部分消失，表现为恶性征象的低回声结节[7]与甲状腺乳头状癌鉴别困难。田文等[8]指出超声引导下甲状腺结节细针穿刺细胞学检查是鉴别甲状腺良、恶性病变特异度、准确度、敏感度最高的方法；胡惠森等[9]提出超声造影有助于鉴别诊断甲状腺囊性机化皱缩结节与甲状腺微小乳头状癌，但细针穿刺细胞学检查及超声造影为介入有创性检查，且受到适应证、操作者专业性等的影响，在大多数基层医院仍未广泛开展。在我国很多甲状腺手术仍主要依据超声报告或其他相关临床诊断。2020版C-TIRADS[1-2]采用阳性指标及阴性指标计数法对甲状腺结节的危险进行分层，有利于平衡分类的准确性和易用性，有助于临床应用和推广，可根据计数结果提出临床处理建议。

C-TIRADS中的阳性指标垂直位，在现行各版TIRADS危险分层中作为甲状腺结节超声特点评分的5个重要项目中的形状指标（纵横比＞1），是已得到公认的恶性征象[10]。本研究中两组垂直位病例数在CTIRADS指标中占比均最高，为主要共同特征指标。两组判定为垂直位的病例有显著差异，与张帆等[10]的报道一致，但研究组中垂直位病例占73.42%，远高于胡惠森等[9]报道的27.00%，表明甲状腺囊性、囊实性结节在机化皱缩过程中存在方位的不确定性，因此无法单靠垂直位判定结节是否为囊肿吸收机化皱缩的良性结节。

本研究中两组在C-TIRADS阳性指标实性有显著差异，两组实性指标占比均较高，为共同特征指标。研究组因结节囊性部分吸收时间、程度曲线各有不同，无统一报道，其囊性、囊实性结节在囊液自然吸收或抽吸治疗后，可呈现多项可疑恶性超声征象，按照建立的模型，结节可能归为4类或5类，如详细询问查阅患者的临床病史，确认与既往超声检查结果相比结节明显缩小或呈渐进性缩小，则将此类结节归为2类[1-2]，有助于与甲状腺乳头状癌等实性结节鉴别。

C-TIRADS指南中阳性指标极低回声（回声低于颈前肌水平）[9]在判定上与其他各版本TIRADS一致，均肯定了极低回声对结节恶性危险分层有重要意义，是主要指标之一。但本研究中囊液吸收后囊性部分因吸收后囊液密度增加，回声增高，由无回声呈现为极低回声，研究组与对照组无显著差异。因此，CTIRADS指南中阳性指标极低回声虽然是两组的共同特征指标，但对两组患者的鉴别无特异性。在实际操作中可以通过增益调节和彩色多普勒血流显像观察血流，与极低回声甲状腺乳头状癌进行鉴别诊断。

C-TIRADS指南中阳性指标边缘模糊与其他TIRADS版本中的边界或界限相同。本研究中研究组边缘模糊占59.49%（47/79），主要因为在囊实性结节内部的囊性成分逐渐吸收过程中，残留的甲状腺组织皱缩、机化或发生玻璃样变，在其吸收过程中包膜受到牵拉而出现内边界不规则双层、边界欠清晰的突出声像图特征，少数包膜可表现为中断特征[11]；而甲状腺癌边界不清是由于肿瘤浸润带内呈浸润性生长的肿瘤细胞，也有正常组织细胞，两者互相掺杂形成介于正常组织和肿瘤组织之间的形态，声像图表现为模糊或不规则毛刺状边缘[12]。通过两组患者对照，CTIRADS指南中阳性指标边缘模糊在研究组和对照组中占比均较高，是两组患者的共同特征。

彗星尾伪像在C-TIRADS指南中作为唯一一项阴性指标，其出现在囊性结节内高度提示良性，如果出现在实性结构内也不能排除恶性可能[13-17]，本研究中对照组有7例存在彗星尾伪像，占8.54%，与上述报道一致。需要注意的是，点状强回声并不一定代表乳头状癌出现的砂粒体，也可能是营养不良性钙化或浓缩胶质。尽管超声医师可凭经验判断部分点状强回声是否为微钙化，但这种判断的主观性较强。也有部分点状强回声难以判断是微钙化还是浓缩胶质或其他成分[1-2]判定阴性指标胶质结晶-1分。在1分（4A类）、2分（4B类）比较分析中，研究组占比远高于对照组，表明阴性指标降低了甲状腺囊性、囊实性机化皱缩结节的得分，从而降低了研究组病例的分类级别。

微钙化也是诊断甲状腺癌，特别是乳头状癌特异性最高的指标[18]，在C-TIRADS阳性指标微钙化+1分。两组在5分（5类）病例比较分析中，高度提示恶性的病例，对照组占19.51%，研究组仅占5.06%，表明在各国TIRADS标准中，C-TIRADS通过计数法计分首次加入阴性指标（-1分）项通过计数反而对甲状腺机化皱缩结节与甲状腺乳头状癌鉴别更合理。

本研究为回顾性研究，存在一定的局限性，可能存在选择偏倚，部分以细针穿刺细胞学检查为确诊标准，不排除存在假阳性或假阴性的可能，而且不同超声医师针对结节特征评判存在的差异性有待评估。此外，本研究纳入样本量较小，结果可能存在偏差，因此需扩大样本量进一步深入研究。

总之，甲状腺囊性、囊实性结节囊性部分吸收机化皱缩后在以往各TIRADS版本中主要是在成分、回声、形状、边界和点状强回声方面进行分类与甲状腺乳头状癌鉴别，应用C-TIRADS指标进行甲状腺囊性、囊实性机化结节与恶性结节的超声鉴别诊断，应着重分析结节的方位（垂直位）、结构（实性）、局灶性强回声（可疑微钙化、彗星尾伪像）、边界（边缘模糊）超声显像特征对鉴别结节良恶性更有重要意义。