熊银姣，汪前洲，宋嫣

江西省南昌市第一医院南昌大学第三附属医院超声科，南昌 330006

不孕症是在未采取任何避孕措施下，夫妻性生活正常且1年内未成功妊娠，在育龄期女性中较为常见，其中输卵管不畅是诱发不孕症的重要因素[1-2]。腹腔镜输卵管通液术（简称“通液术”）是判断输卵管通畅性的“金标准”，准确性较高，但该检查方式费用高昂，且为有创性检查，临床应用受到一定限制[3]。经阴道四维子宫输卵管超声造影（4D-HyCoSy）既可呈输卵管各个方向上静态图像，还能反映图像动态变化，提供丰富的输卵管形态、走行等情况，准确找出输卵管阻塞位置，逐渐被应用于输卵管评估[4-5]。本研究选择98例不孕症患者，分析经阴道4D-HyCoSy诊断其输卵管通畅性的价值，为临床检查提供参考。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月至2020年11月就诊于我院的98例不孕症患者，年龄22～38岁，平均年龄（31.21±2.14）岁；不孕年限1～9年，平均不孕年限（3.22±0.65）年；原发性不孕18例，继发性不孕72例。纳入标准：影像学检查显示输卵管、宫腔异常；签署知情同意书；接受输卵管插入疏通与复通术治疗；年龄≥18岁。排除标准：妊娠者；生殖道重大疾病者；严重精神疾患；存在严重的全身性疾病；子宫畸形；输卵管切除；先天性输卵管闭塞；对造影剂过敏；既往有输卵管、子宫等脏器外伤史或手术史。

1.2 方法 （1）月经结束后3～5d使用配备RIC5-9宽频D型腔内三维容积探头、造影技术的Voluson E8caise超声诊断仪（美国GE公司）行经阴道4DHyCoSy检查，检查前半小时肌注阿托品0.5 mg。排尿后取膀胱截石位，宫腔内缓慢置入Foley’s双腔球囊导管（12号），注射生理盐水15～30 mL，适当调整球囊位置，对宫颈内口封堵。常规检查卵巢、子宫位置、形态和双附件区是否存在包块或积液。随后通过导管另一腔向宫腔内注射生理盐水5～10 mL观察宫腔形态，判断是否存在粘连或占位组织，按照双侧卵巢、宫角位置对输卵管走行区域进行判断。调整探头位置行三维成像预扫描，容积框设置，调整目标区域至最大，确保其双侧输卵管、卵巢与子宫，启动4D、Contrast模式。缓慢注入适量造影液[取59 mg声诺维冻干粉（Bracco公司）融入5 mL生理盐水，振荡混匀后取1.5 mL，再加入生理盐水，配置成15～20 mL造影液]，实时观察输卵管各段显影情况，并采集图像。启动3D模式盆腔成像，用2D-CCI模式实时动态观察盆腔内输卵管走行与子宫直肠陷窝、肠管间隙、卵巢周围显影情况。取出导管，造影模式下重建图像，观察宫腔形态，判断输卵管通畅情况。由两名高年资的影像学医生以双盲法判断输卵管通畅性，意见不一致时讨论至意见统一。判断标准：造影剂迅速进入输卵管，经伞端溢出；输卵管走行自然、粗细均匀；盆腔内造影剂弥散均匀且伞端显影自然、清晰为通畅。输卵管走行迂曲，局部膨大或纤细；卵巢周围可见半环状/弧形强回声；盆腔有少量造影剂显影；加压后伞端显影，但表现欠佳为通而不畅。造影剂进入输卵管不畅或缓慢，输卵管局部迂曲、膨大明显或不显影，盆腔内有造影剂显影，卵巢周围无环状强回声为阻塞。（2）月经结束后7 d内行通液术检查。判断标准：美兰液注入后可见其经伞端大量溢出，无明显阻力为通畅；美兰液推注存在一定阻力，加压后少量美兰液自伞端溢出为通而不畅；推注美兰液存在明显，有反流，伞端无美兰液溢出，输卵管局部膨胀，或部分可见宫角部蓝染隆起位阻塞。通畅率=通畅率+通而不畅率。

1.3 观察指标 （1）以通液术检查结果为“金标准”，分析经阴道4D-HyCoSy判断输卵管通畅性的价值（敏感度、准确度、特异度）及其与通液术检查结果的一致性。（2）分析经阴道4D-HyCoSy检查中不良反应（如疼痛、阴道流血等）发生情况。疼痛使用视觉模拟评分法（VAS）评估，分值为0～10分，0分为无痛，1～4分为轻度疼痛，5～7分为中度轻度，≥8分为重度疼痛。

1.4 统计学方法 应用SPSS 21.0软件分析数据，用(±s)表示计量资料，用t检验；计数资料以[n（%）]表示，用χ2检验，一致性使用kappa检验，kappa值≥0.75表示一致性良好，0.4～0.74表示一致性尚可，＜0.4表示一致性不佳，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 通液术检查结果 98例患者共存在196条输卵管，经通液术检查显示，通畅108条（55.10%），通而不畅56条（28.57%），阻塞32条（16.33%），通畅率为83.67%

2.2 经阴道4D-HyCoSy判断输卵管通畅性的价值经阴道4D-HyCoSy判断输卵管通畅性的敏感度为93.90%（154/164），特异度为87.50%（28/32），准确度为92.86%（182/196）。见表1。kappa检验显示：经阴道4D-HyCoSy与通液术检查的一致性良好（kappa值=0.757，P=0.000）。经阴道4D-HyCoSy检查图见图1。

图1 经阴道4D-HyCoSy检查图

表1 经阴道4D-HyCoSy诊断结果（例）

2.3 经阴道4D-HyCoSy检查中不良反应发生情况经阴道4D-HyCoSy检查过程中无因过敏反应或疼痛为终止检查者，术中疼痛10例（10.41%），其中轻度疼痛7例，中度疼痛3例，术后患者均无未出现明显阴道流血。

3 讨论

输卵管是正常的受精场所，具有运送精子、拾卵、运送早期胚胎功能[6-7]。输卵管受到流产、宫内放置节育器、盆腔感染、各种非特异性炎症、子宫内膜异位症等因素影响，会出现积脓积水、水肿、炎性浸润、充血、肉芽组织增生，诱发输卵管阻塞，致使精卵无法结合，而引起不孕[8-9]。输卵管阻塞性不孕症约占输卵管性不孕症的90%以上，约占女性不孕的29.9%，严重影响孕龄期女性身心健康[10-11]。早期了解输卵管通畅性，对临床治疗方案的选择至关重要。通液术可对输卵管情况做出准确判断，但检查过程中需麻醉，风险较大、操作复杂，部分患者无法接受，同时不适用于碘过敏者[12-13]。

经阴道4D-HyCoSy检查能够准确定位输卵管位置，立体、实时、动态观察情况形态、走行等情况，准确判断输卵管阻塞部位，逐渐被应用于判断输卵管通畅性检查[14-15]。本研究结果显示，经阴道4D-HyCoSy判断输卵管通畅性的敏感度为93.90%，特异度为87.50%，准确度为92.86%，与通液术检查的一致性良好，检查过程中无因过敏反应或疼痛为终止检查者，术中疼痛10例，术后无明显阴道流血，提示经阴道4D-HyCoSy能够准确判断不孕症患者输卵管通畅性，安全性较高。经阴道4D-HyCoSy检查是在三维超声图像采集技术基础上增加了时间维度参数，可获得实时三维图像，对造影剂进入输卵管、宫腔的全过程实时动态观察，显示清晰、直观、真实，还能对存储的图像实时多角度、多面的后期处理，任意切割、旋转图像，尤其可逐帧回放图像实时分析，防止检查结果收到肌层逆流等因素影响，准确判断患者输卵管通畅性[16-18]。经阴道4D-HyCoSy检查中输卵管空间走行、结构形态均可清晰显示，对于粘连栓、碎屑等因素引起假性输卵管不通畅能够通过持续推注造影剂实时动态观察，检查结果不会受到输卵管盘区、重叠结构影响，观察结果更有效、可靠[19-20]。另外，经阴道4D-HyCoSy检查中使用SoniVue作为造影剂，具有稳定性好、造影持续时间长、增强效果稳定、不良反应极低等优点，可提高检查安全性。

综上所述，经阴道4D-HyCoSy可准确判断输卵管通畅性，可作为检查输卵管通畅性的常用检查方式。