刘艳龙，梁礼权，张明生

（江西省人民医院麻醉科，南昌 330006）

结直肠癌是世界上第三大常见的恶性肿瘤，每年有超过60万人死于该疾病[1]。2015中国癌症统计数据显示:我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均位居第5位，多数患者发现时已属于中晚期[2]。目前根治切除是结直肠癌最有效的治疗手段。随着快速康复外科理念的推广，腹腔镜结直肠癌根治术得到广泛应用。然而快速康复理念不仅仅与手术及手术方式的改变有关，还与麻醉息息相关。因此某些麻醉方式的改变对腹腔镜结直肠癌根治术快速康复有着至关重要的意义。本研究通过观察腹横筋膜阻滞复合全身麻醉对结直肠癌患者腹腔镜根治术术后快速康复的影响，为临床提供参考，进一步推广应用快速康复外科理念。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经本院伦理委员会批准，所有患者术前均签署知情同意书。本课题选取2019年12月至2020年12月我院拟接受腹腔镜结直肠癌根治手术患者符合入选标准者90例，随机分为两组。对照组麻醉方法采用单纯全身麻醉；实验组在全身麻醉诱导前在超声引导下行双侧肋缘下TAP阻滞，每侧注射0.375%罗哌卡因20 mL。各组按照咪达唑仑(0.05 mg／kg)、舒芬太尼(0.4 ug／kg)、依托咪酯(0.3 mg／kg)、维库溴铵(0.1 mg／kg)进行诱导，术中采用七氟烷吸入维持麻醉。术中维持脑电双频指数(BIS)于40～60之间，呼吸末二氧化碳(PETC02)于35～45 mmHg。术后48 h内行患者静脉自控镇痛(PCIA)缓解术后疼痛。排除标准:对局麻药过敏;合并严重心、肝、肾及凝血功能障碍;糖尿病和精神疾病;未按照临床研究方案完成临床研究。

1.2 观察指标 采集两组患者手术时间、麻醉时间、苏醒时间。记录术后2、6、12、24和48 h静息和运动(下床活动)时VAS评分;记录术后各种不良反应，首次下床活动时间和术后住院时间。抽血监测不同时间段T淋巴细胞亚群(CD4+、CD8+、CD4+／CD8+)的数值。

1.3 统计分析 采用SPSS 22.0软件进行数据统计分析，正态分布计量资料以(±s)表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用重复测量设计方差分析;计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况的比较 两组患者手术时间、苏醒时间等比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者手术情况的比较（±s）

表1 两组患者手术情况的比较（±s）

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2.2 两组手术术后恢复时间 与对照组相比，TAP较早下床活动，出院时间明显缩短，有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术术后恢复时间比较（±s）

表2 两组手术术后恢复时间比较（±s）

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2.3 两组患者术后不同时间段静息和运动时VAS评分TAP组VAS评分比对照组低，有统计学意义（Pa＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后不同时间段静息和运动时VAS评分（±s）

表3 两组患者术后不同时间段静息和运动时VAS评分（±s）

注：与对照组比较，a P＜0.05。

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2.4 两组患者术后CD4+、CD8+及CD4+／CD8+比值与术前相比，差异明显，具有统计学意义（Pa＜0.05），说明手术打击使患者免疫功能处于抵制状态。CD4+／CD8+处于动态平衡，是机体免疫功能平衡状态的敏感指标，TAP组CD4+／CD8+变化幅度更小，对免疫功能保护作用优于对照组（Pab＜0.05）。见表4。

表4 两组患者不同时段免疫学指标（±s）

表4 两组患者不同时段免疫学指标（±s）

注：与术前比较，P a＜0.05，与对照组比较，P ab＜0.05。

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3 讨论

腹横筋膜阻滞 (transversus abdominis plane，TAP)是一种广泛使用的神经阻滞，它可有效阻断腹部痛觉传入使肌肉放松[3-4]减轻下腹部术后疼痛。本研究结果显示，腹横筋膜阻滞复合全身麻醉能有效减轻术后疼痛，有利于患者早期康复。在国外，腹横筋膜阻滞越来越受到腹部外科关注。一项meta分析[5]显示腹腔镜结直肠手术中使用的TAP减少了术后阿片类药物的消耗并提高术后消化功能的恢复，没有任何明显的缺陷。Deborah S[6]研究表明在不增加医院费用的情况下，使用腹横筋膜阻滞显著降低了所有患者术后的口服和总麻醉消耗量，减轻术后腹部疼痛，显著减少患者的住院时间。一项前瞻性研究[7]通过腹横筋膜阻滞在腹腔镜结直肠手术应用有助于预防术后恶心和改善随肠道功能恢复，减少阿片类镇痛药物的使用实现良好的疼痛控制，加速外科康复。近年来，随着国内麻醉科超声技术的引进，腹横筋膜阻滞被广泛地应用于多种腹部手术的麻醉与镇痛[8-9]。刘珍等[10]研究表明TAP阻滞能为腹腔镜手术提供良好的术后镇痛，有利于术后恢复。徐晶华[11]研究也表明腹横筋膜阻滞应用于结直肠癌根治术能有效减轻结直肠癌患者疼痛和全身炎症，反应促进患者术后恢复。

此外，本研究表明全麻复合腹横筋膜阻滞可改变T淋巴细胞亚群表达，提高患者术后免疫功能，加快术后康复。研究表明手术应激可降低患者的免疫功能，导致术后感染并增加肿瘤转移的风险[12]。麻醉是减少手术引起的应激反应的有效方法，不同的麻醉方法和麻醉药物本身就会影响肿瘤患者的免疫功能，这种早期免疫功能的影响在肿瘤未来的复发和转移中扮演着重要角色，在一定程度上也影响着患者的快速康复[13]。大量的研究认为，与单纯全麻相比，复合全麻神经阻滞可以减轻患者术后免疫抑制的程度[14-15]，加快术后康复。

综上所述，腹横筋膜阻滞复合全身麻醉可有效减轻患者痛苦，减少并发症的发生，提高患者免疫力，加速腹腔镜结直肠癌根治术患者术后康复。腹横筋膜阻滞作为一种新的区域阻滞麻醉运用于患者下腹部手术快速康复将可能是今后一种趋势。