张必龙，宁丹，朱恒青，刘伟斌，曹竣，江人桂，杨江永，苏照海，王粤婷

（1.广东省人民医院赣州医院心内科；2.南康区第一人民医院肾内科，赣州 341000）

急性冠脉综合征（ACS）是临床常见的心血管急症，因冠状动脉粥样硬化斑块破裂导致出血或血栓形成，进而发生冠脉完全或不全阻塞[1-2]。ACS患者病死率高，其发生发展和预后不仅与病情严重程度相关，也与焦虑抑郁等负性情绪密切相关[3-5]。数据显示，ACS监护病房中约60%的患者存在不同程度的焦虑抑郁状态，使得心脏猝死的风险增高，严重影响患者预后和生存质量，因而早期发现ACS患者焦虑抑郁情绪并早期干预尤为重要[6-7]。血同型半胱氨酸（Hcy）是临床上一种检测方便且可干预的指标，能够加重动脉粥样硬化的程度，是ACS的常见危险因素，但其与ACS患者焦虑抑郁状态的相关性仍缺乏较多大样本研究[8-10]。因此，本研究通过单因素及多因素分析ACS患者发生焦虑抑郁的危险因素，探讨血Hcy水平与焦虑抑郁发生的相关性，以期为临床提供参考。现将研究内容报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2020年1月至2020年10月在我院心内科住院诊断为ACS的198例患者为研究对象，纳入标准：（1）均符合美国心脏病协会/美国心脏病学会制定的诊断标准[11]；（2）年龄37～74岁；（3）了解并自愿参加本试验，并签署知情同意书。排除标准：（1）既往已确诊为焦虑抑郁症的患者；（2）合并严重肝肾功能障碍；（3）恶性肿瘤；（4）合并精神神经系统疾病、语言障碍及严重认知障碍；（5）拒绝参加本研究者。

1.2 方法

1.2.1 所有患者禁食12 h后，抽取清晨空腹静脉血5 mL于抗凝管中，离心分离后取血浆于-20℃冰箱保存，采用循环酶法测定，以血Hcy＞15μmol/L定义为高Hcy血症。

1.2.2 收集患者的临床一般资料，包括性别、年龄、吸烟史、酗酒史、高血压病病史、糖尿病病史、是否存在脂代谢紊乱情况等。

1.2.3 依据综合医院焦虑抑郁量表（HAD）问卷调查评分[12]，HAD由焦虑和抑郁2个分量表组成共14个项目，7个项目评为焦虑，7个项目评为抑郁，项目评分为0～3分，总分范围各为0～21分，HAD评分≥8分为存在焦虑、抑郁障碍。

1.2.4 依据Zung焦虑抑郁自评量表评分[12]，评定结果换算成标准总分和抑郁指数。计算公式：标准总分=各条目累积分×1.25；焦虑抑郁指数=各条目累计分/80。标准总分≥50为伴发焦虑抑郁。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计数资料采用[n(%)]表示，采用χ2检验，计量资料采用(±s)表示，采用t检验，相关性检验采用Pearson直线相关分析，相关系数≥0.8为明显相关。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ACS患者发生焦虑和/或抑郁的单因素分析198例ACS患者中，115例患者HAD评分≥8分，即115例患者发生焦虑和/或抑郁障碍，发生率为58.08%。单因素分析显示，性别、年龄、脂代谢紊乱和血Hcy水平是影响ACS患者发生焦虑和/或抑郁的相关危险因素，见表1。

表1 ACS患者发生焦虑和/或抑郁的单因素分析

2.2 ACS患者发生焦虑和/或抑郁的多因素logistic回归分析 多因素logistic回归分析显示，性别、年龄和血Hcy水平是影响ACS患者发生焦虑和/或抑郁的相关危险因素，高Hcy血症患者比非高Hcy血症患者发生焦虑和/或抑郁的相对危险度是3.37（95%CI:2.56～4.41），见表2。

表2 ACS患者发生焦虑和/或抑郁的多因素logistic回归分析

2.3 焦虑、抑郁评分与血Hcy水平的相关性分析Pearson相关性分析显示，焦虑评分与血Hcy水平存在明显正相关（r=0.809，P=0.000），抑郁评分与血Hcy水平存在明显正相关（r=0.768，P=0.000），差异有统计学意义，见图1、2。

图1 焦虑评分与血Hcy水平的相关性分析

3 讨论

近年来，随着人口老龄化以及生活模式转变，ACS发病率呈逐年增加趋势，且多伴有不同程度的心理障碍情况，这与生理及心理应激反应相关，ACS患者交感神经兴奋性增高致使血儿茶酚胺分泌增加，导致焦虑抑郁状态发生[13-15]。本研究中，焦虑抑郁障碍的发生率为58.08%，与相关研究一致，提示焦虑抑郁在ACS患者中的发生率较高。

图2 抑郁评分与血Hcy水平的相关性分析

Hcy是一种含有巯基的氨基酸，可在酶与辅助因子的作用下，转化为半胱氨酸或者甲硫氨[16]。Hcy作为冠心病独立危险因素，其与冠脉病变程度密切相关。有研究发现，相比于冠脉单支病变，冠脉三支病变患者的Hcy水平明显更高，且ACS患者的Hcy水平明确高于稳定型心绞痛患者[17]。而另有学者[18]发现在高Hcy水平的患者中，其冠脉SYNTAX积分以及Gensini分值也高。可见在冠脉病变患者中，Hcy可一定程度上反映冠脉病变程度。Hcy还通过甲基化反应参与蛋氨酸循环，而蛋氨酸是中枢神经系统中S-腺苷甲硫氨酸的直接前体，也是大脑中许多甲基化反应的甲基供体，包括DNA、RNA、磷脂和蛋白质；此外，神经递质如血清素、去甲肾上腺素和多巴胺等的合成在生物蝶呤依赖过程中依赖于5-甲基四氢叶酸[19]。而一项动物研究[20]表明氨酸营养超负荷引起的高同型半胱氨酸血症增加了大鼠的焦虑相关行为，而导致焦虑作用可能是由大鼠大脑中的氧化应激引起的，其主要与同型半胱氨酸相关甲基化反应的失调有关。由此可见，Hcy与焦虑抑郁之间的存在密切联系。

而目前关于血Hcy与ACS患者焦虑抑郁障碍的相关性研究较为缺乏，本研究通过分析影响ACS患者焦虑抑郁障碍的危险因素，进一步探讨其与血Hcy水平的相关性，从而改善ACS患者的预后及生存质量。本研究单因素和多因素logistic回归分析显示，血Hcy水平是影响ACS患者发生焦虑抑郁的相关危险因素，高Hcy血症患者比非高Hcy血症患者发生焦虑抑郁的相对危险度是3.37（95%CI:2.56～4.41）。此外，Pearson相关性分析显示，焦虑和抑郁评分与血Hcy水平存在明显正相关，说明ACS患者的血Hcy水平越高，患者发生焦虑抑郁的风险越高，故对ACS患者进行早期血Hcy水平监测或将有助于早期预测焦虑抑郁障碍的发生，从而有利于早期进行干预治疗。有学者[21]对于大于70岁的3752例人群进行了横断面研究、系统回顾以及荟萃分析，通过观察15项抑郁症量表和自我描述过去或现在的抑郁症治疗，结果发现：MTHFR基因型、tHcy和抑郁症之间的相互关联意味着较高浓度的tHcy会增加抑郁症的风险，而降低tHcy 0.19 mg/L可能会使整个人群中抑郁症的发病率降低约20%，与个体基因型无关；此外，使用B族维生素治疗确实可以降低大约20%的tHcy，这增加了通过适当降低同型半胱氨酸治疗可以降低抑郁症的患病率和发病率的可能性。

综上所述，血Hcy水平是ACS患者发生焦虑抑郁的独立危险因素，高Hcy水平会导致患者发生焦虑抑郁的风险增高。