刘源，李东白

大连医科大学附属第二医院疼痛科，辽宁大连116000

带状疱疹后神经痛（PHN）是带状疱疹（HZ）患者皮疹痊愈后出现的持续一个月以上的局部区域的疼痛[1]。有研究显示，全球HZ的发病率每年约为3‰～5‰[2]，HZ患者中PHN发病率约9%～34%[3]，50岁以上人群PHN发病率在25%～50%[4-5]。HZ患者PHN的危险因素包括年龄较大、存在前驱痛、HZ急性期严重的皮疹以及严重的疼痛[6-7]。目前，PHN尚无根治疗法，药物治疗是其最基础的治疗方法，连续硬膜外阻滞在口服药物治疗的基础上可进一步有效缓解患者的疼痛,成为一种针对PHN的全新治疗方法，为PHN的临床治疗提供了更宽广的空间[8]。皮内注射与其他治疗方法不同，其只对病损区域起作用，所以安全性较高，不良反应较少，尤为适用于老年人[9-10]。基于此，该研究选取2020年10月—2021年6月该院疼痛科收治的PHN患者共60例作为研究对象，分析连续硬膜外阻滞联合皮内注射治疗PHN的短期疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取该院疼痛科收治的PHN患者共60例作为研究对象，随机分为A、B、C、D 4组，每组15例。A组男10例、女5例，平均年龄（66.33±12.30）岁，疼痛持续时间5～10个月；B组男6例、女9例，平均年龄（66.93±13.33）岁，疼痛持续时间8～23个月；C组男7例、女8例，平均年龄（69.07±9.45）岁，疼痛持续时间3～16个月；D组男4例、女11例，平均年龄（65.00±11.52）岁，疼痛持续时间8～24个月。4组年龄、性别、疼痛持续时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该研究经过医院医学伦理委员会批准，患者及其家属知情同意

1.2 方法

所有患者均给予口服普瑞巴林治疗，普瑞巴林首剂150 mg/d，分两次服用，3 d后若疼痛控制不佳可增至300 mg/d，分两次服用。A组采用0.1%罗哌卡因连续硬膜外阻滞治疗，B组采用0.5%利多卡因皮内注射治疗，C组采用0.1%罗哌卡因连续硬膜外阻滞联合0.5%利多卡因皮内注射治疗，D组采用单纯口服普瑞巴林治疗。若患者在口服普瑞巴林、连续硬膜外阻滞治疗、皮内注射及联合治疗后仍出现异常剧烈的疼痛，且发作时VAS评分＞5分，可酌情给予补救药物曲马多，用以临时缓解剧烈的疼痛。

1.3 观察指标

①记录术后1 d、1周、2周的VAS评分，采用视觉模拟量表（VAS评分），总分0～10分，分值与疼痛的程度呈正比。②治疗前和术后2周评价患者的生活质量得分（SF-36），SF-36包括8个方面的维度:生理机能（PF）、生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）、一般健康状况（GH）、精力（VT）、社会功能（SF）、情感职能（RE）、精神健康（MH），分值与生活质量呈正比。③术后1个月评价总有效率，疗效评价标准：优秀：疼痛、麻木及痛觉过敏消失；有效：疼痛和麻木减轻；无效：症状没有改善。总有效率=(优秀例数+有效例数)/总例数×100%。④并发症及不良反应情况：包括局部血肿及感染、低血压、恶心、呕吐、头晕、头痛、嗜睡、皮疹、水肿、便秘、体力活动异常和精神障碍等。

1.4 统计方法

运用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用方差分析；符合偏态分布计量资料以中位数（四分位数间距）表示，采用秩和检验。计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组术前及术后静息、运动及棉签诱导的VAS评分比较

术后1 d的静息VAS评分D组高于其他各组，B组及C组低于A组；术后1周的静息VAS评分D组高于其他各组，C组低于B组；术后2周的静息VAS评分D组高于其他各组，C组低于B组（P＜0.05）。见表1。

表1 4组VAS静息评分比较[（±s）,分]

表1 4组VAS静息评分比较[（±s）,分]

?

D组术后1 d、术后1周及术后2周的运动VAS评分高于其他各组，C组术后1 d运动VAS评分低于A组，术后1周及术后2周运动VAS评分低于B组（P＜0.05）。见表2。

表2 4组VAS运动评分比较[（±s）,分]

表2 4组VAS运动评分比较[（±s）,分]

?

D组术后1 d、术后1周及术后2周棉签诱导VAS评分高于其他各组；C组术后1 d的棉签诱导VAS评分低于A组和B组，术后1周、术后2周的棉签诱导VAS评分低于B组；B组术后1周及术后2周的棉签诱导VAS评分高于A组（P＜0.05）。见表3。

表3 4组VAS棉签诱导评分比较[（±s）,分]

表3 4组VAS棉签诱导评分比较[（±s）,分]

?

2.2 各组术前、术后生活质量得分评估（SF-36）比较

各组治疗前各项SF-36评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，4组PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 4组患者生活质量评分比较[（±s）,分]

表4 4组患者生活质量评分比较[（±s）,分]

?

续表4

2.3 各组有效率及不良反应发生率比较

A组、B组、C组、D组总有效率分别为100%、87%、100%、87%，差异有统计学意义（χ2=16.518，P＜0.05）。A组、B组、C组、D组不良反应发生率分别为33%、20%、13%、67%，差异有统计学意义（χ2=11.400，P＜0.05），其中有11例患者出现嗜睡，其中A组3例，B组2例，C组1例，D组5例；A组及B组各有恶心1例；A组出现头晕1例，以上不良反应未予特殊处理。A组出现皮疹1例，C组出现水肿1例，停用曲马多后症状消失。A组及C组各有一例低血压患者，予以补液治疗后好转。4组患者均未出现严重的不良反应及并发症。

3 讨论

有研究表明，连续硬膜外输注局部麻醉药可以缩短HZ及PHN疼痛持续时间[11]。PHN患者在接受皮内注射治疗后疼痛持续时间明显缩短，可能是由于密集的皮内注射导致受损皮肤的周围血管血流量增加、炎症减少以及血管舒张，从而加速疼痛缓解[12]。但皮内注射预防PHN的作用机制尚未确定，可能与通过使用局部麻醉药阻断C-伤害感受器和减少疼痛刺激的输入传递有关[13-14]。由于PHN患者存在疼痛-炎症反应-疼痛恶性循环的发病机制，因此研究主要探究连续硬膜外阻滞联合皮内注射治疗PHN的短期治疗效果，为后续远期治疗奠定基础。本次采用硬膜外给予碘佛醇造影剂联合C臂透视的方法确认硬膜外导管位置，研究结果显示，C组术后1 d、1周和2周的静息、运动及棉签诱导VAS评分较术前均有所降低，术后2周的生活质量得分评估（SF-36）有所提高。与D组相比，其他3组术后1 d、1周和2周的静息、运动及棉签诱导VAS评分较低，表明口服药物联合有创操作治疗效果优于单纯口服药物治疗。D组术前VAS运动评分与其他3组相比较低（P＜0.05）。表明接受连续硬膜外阻滞联合皮内注射治疗的患者获得了有效及优秀的镇痛效果，在一定程上减轻了患者受损皮肤的痛觉过敏及痛觉超敏，改善了患者生理活动障碍，消除了由此造成的职能限制。同时由于长期疼痛导致的抑郁、焦虑等心理障碍有所好转，患者一般健康情况、社会功能、情感职能及精神健康恢复，对自身健康状况及其发展趋势的评价好转，生理和心理问题对社会活动的频率和质量影响减少，消除了由于情感问题所造成的职能限制，精神状态有所好转，因而进一步提升患者生命质量。此外，C组1个月后总有效率高于B组及D组（P＜0.05），表明在术后疼痛缓解持续时间上，接受连续硬膜外阻滞联合皮内注射治疗优于皮内注射及单纯口服药物治疗。因此，连续硬膜外阻滞联合皮内注射治疗比二者单独治疗在缓解疼痛、延长缓解时间上更有效，且对于PHN患者是安全的[15-16]。该研究出现的主要不良反应有嗜睡（11例）、恶心（2例）、低血压（2例）、头晕（1例）、皮疹（1例）及水肿（1例），主要与口服普瑞巴林的剂量有关，尤其是在初始服用时症状更为明显，且口服普瑞巴林剂量越高，症状越严重，与Rietjens SJ等人[17]对于普瑞巴林的研究结果一致，其研究中（n=21例患者）中，最常见的症状是嗜睡（62%）、意识模糊（29%）和冷漠（24%）。

综上所述，连续硬膜外阻滞联合皮内注射治疗带状疱疹后神经痛能够显著减轻患者疼痛，提高患者生命质量且较为安全，值得临床推广。该研究也存在局限性，包括随访时间较短，样本量较小，没有进行血浆细胞因子和神经肽进行治疗机制的分析，没有评估肝肾功能障碍对治疗效果的影响以及对入选患者进行基础疾病的统计。为了在更大的人群中验证我们的结果，需要用更大的样本量，更长的术后随访时间和适当的对照组进行进一步的试验，以克服本研究的局限性。