袁新春，董伟，刘学永

江苏省沛县人民医院神经外科，江苏沛县 221600

颅内动脉瘤是临床危重症之一，是引起脑血管意外死亡的主要原因，据统计，我国颅内动脉瘤患病率高达10%左右，尤其以高血压、高血脂、糖尿病患者为颅内动脉瘤高发人群，对生活、健康甚至生命安全均造成危害。临床研究发现，颅内动脉瘤破裂是造成患者死亡的直接原因，占比＞70%，且患者预后具有极高的致残率，＞35%的颅内动脉瘤破裂患者遗留后遗症[1]。目前临床治疗颅内动脉瘤多采取手术方式，但手术时机的选择存在争议，一些医师认为动脉瘤破裂出血早期患者存在脑血管痉挛、脑水肿等情况，手术难度及风险较高，一些医师认为颅内动脉瘤破裂48 h内进行超早期手术能够降低脑血管痉挛出现，同时患者预后效果佳[2]。而持续腰大池引流则能够降低脑脊液中内皮素浓度，预防脑血管痉挛，两者联合治疗对提高治疗效果，促进患者预后恢复具有意义影响。简单随机选取2017年1月—2021年6月沛县人民医院收治的颅内动脉瘤破裂患者50例，简述超早期显微手术配合持续腰大池引流的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

简单随机选取该院收治的颅内动脉瘤破裂患者50例，以双盲法进行随机分组，对照组25例，男18例，女7例；年龄44～78岁，平均（60.33±1.34）岁；根据患者蛛网膜下腔出血分级法[3]显示，8例为Ⅰ级，11例为Ⅱ级，5例为Ⅲ级，1例为Ⅳ级。观察组25例，男17例，女8例；年龄44～79岁，平均（60.35±1.33）岁；患者蛛网膜下腔出血分级结果显示，7例为Ⅰ级，12例为Ⅱ级，4例为Ⅲ级，2例为Ⅳ级。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准[4]：①所有患者经影像检查均确诊为颅内动脉瘤破裂情况；②患者均为首次发病；③患者均于病发后24 h内入院；④患者均同意参与且积极配合该次研究。排除标准：①蛛网膜下腔出血Ⅴ级患者；②出现脑室扩张情况的患者；③抵触配合研究患者。研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

两组患者均由同一主刀医生实施超早期显微手术，在开颅下对破裂的动脉瘤上下游给予夹闭治疗。首先打开颅底的脑池，低速释放脑脊液，待脑组织回缩后打开脑外侧裂。经由侧裂，逐层切开脑组织，根据术前影像资料寻找脑血管瘤的具体位置，充分暴露病灶后对其瘤体上下游的颈部予以充分剥离，夹闭后钝性分离破裂的瘤体病灶。待动脉瘤病灶完全剥离后，使用罂粟碱溶液对手术区域给予反复冲洗，确认无活动性出血点后将脑组织恢复原位，关闭骨窗和表皮组织。

1.2.1 对照组 对照组患者在超早期显微手术的基础上联合常规腰穿引流，每日进行常规腰穿，操作时取侧卧位，选择在腰椎L4～L5或L3～L4间进行穿刺，先给予表皮消毒和局部浸润式麻醉处理，待麻醉生效后选择规格为7号或9号的腰穿针穿刺，在连接导管后缓慢将脑脊液引流出体外。要求每次引流时的具体剂量控制在30～60 mL，直至脑脊液细胞计数维持在500×106/L在肉眼观察下，引流液清亮后即可结束引流干预。

1.2.2 观察组 观察组患者在超早期显微手术的基础上联合持续腰大池引流，需在手术结束的24 h内持续引流。操作时同样选择侧卧位，穿刺点选择在腰大池的L3～L5间隙，穿刺成功后在蛛网膜下腔的10～15 cm处置入硅胶软导管，规格为直径1 mm，在软管的末端连接引流袋，中间安装控制阀，将引流时的速度控制在2～5滴/min，术后24 h内的引流总量控制在200～350 mL间，直至脑脊液细胞计数维持在500×106/L，引流液肉眼观察下清亮后即可结束引流干预。

1.3 观察指标

监测两组患者术后3、6、9、12 d脑脊液压力及脑脊液红细胞数量变化情况。利用NIHSS评分对两组患者治疗前后神经功能进行评估，分数设定0～45分，分数越高，患者神经功能缺损程度越严重，反之越轻。利用Barthel指数对两组患者治疗前后生活能力进行评估，总分为100分，分数与患者生活能力呈正相关。对比两组患者术后并发症情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 25.0统计学软件分析数据。计量资料经检验符合正态分布，以（±s）来表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后不同时间脑脊液压力对比

观察组患者术后3、6、9、12 d脑脊液压力值均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者不同时间脑脊液压力对比[（±s）,mmH2O]Table 1 Comparison of cerebrospinal fluid pressure at different times after surgery between the two groups[（±s）,mmH2O]

表1 两组患者不同时间脑脊液压力对比[（±s）,mmH2O]Table 1 Comparison of cerebrospinal fluid pressure at different times after surgery between the two groups[（±s）,mmH2O]

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2.2 两组患者不同时间脑脊液红细胞数量对比

观察组患者术后3、6、9、12 d脑脊液红细胞数量均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者不同时间脑脊液红细胞数量对比[（±s）,×106/L]Table 2 Comparison of the number of red blood cells in the cerebrospinal fluid of patients after surgery between the two groups[（±s）,×106/L]

表2 两组患者不同时间脑脊液红细胞数量对比[（±s）,×106/L]Table 2 Comparison of the number of red blood cells in the cerebrospinal fluid of patients after surgery between the two groups[（±s）,×106/L]

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2.3 两组患者治疗前后神经功能及Barthel指数对比

治疗前评估两组患者神经功能、生活能力差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组患者神经功能评分低于对照组，Barthel指数高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后神经功能及Barthel指数对比[（±s）,分]Table 3 Comparison of neurological function and Barthel index of patients before and after treatment between the two groups[（±s）,points]

表3 两组患者治疗前后神经功能及Barthel指数对比[（±s）,分]Table 3 Comparison of neurological function and Barthel index of patients before and after treatment between the two groups[（±s）,points]

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2.4 两组患者并发症对比

观察组患者术后并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者并发症对比[n(%)]Table 4 Comparison of complications between the two groups[n(%)]

3 讨论

颅脑内动脉瘤属于脑组织常见病症之一，其正常情况下对人体的危害相对较小，但如发生破裂即会给患者带来极大的危害，通常当其处于较大情绪波动、高体力运动、用力排便、骤然发力等情况下更容易导致动脉瘤破裂。一旦病灶破裂就会引发急性脑出血症状，出血灶在短时间内会压迫脑实质、脑神经组织等，因此致残率、致死率均相对较高。目前针对该病变的首推治疗方式为显微外科手术，借由显微镜下观察病灶的状态，并给予夹闭和切除，有效清除颅内出血灶的同时，还可将动脉瘤血液供给完全中断，也是目前最有效的治疗方式[5-6]。

显微外科手术应用在动脉瘤破裂患者时，不同研究者所持观点也具有一定差异，部分群体主张在动脉瘤破裂的10 d后再行手术，其主要是由于出血灶形成的早期不仅伴有脑水肿症状，且脑组织内血管还可能具有痉挛的情况，加之患者本身各种全身性症状，因此不利于实施开颅手术，另有部分学者则认为可在破裂后的3 d内即可进行手术[7-8]。超早期手术概念则指的是在动脉瘤破裂的48 h内进行手术，其目的在于更早地对出血病灶和动脉瘤病灶予以清除，此时出血灶内的红细胞还未完全溶解，因而氧和血红蛋白的浓度相对较低。而如果延后手术时间，则会导致红细胞或凝血块溶解率大幅提升，此时出血灶内的氧和血红蛋白浓度便会大幅提升，脑血管痉挛的概率也会随之提升，加之凝血块和周围脑组织的粘附性进一步提升，也增加了手术操作的难度。但需要注意的是，超早期阶段脑组织的水肿症状较为活跃，在手术操作时不利于充分暴露动脉瘤病灶，也更容易在分离和切割时损伤周围脑组织，因此超早期动脉瘤切除手术需配合显微技术，以提升操作的精确性[9-11]。

显微下超早期手术实际操作时还需注意几点内容：①手术前需为患者提供适量的脱水剂，并利用短暂通气法等手段干预，有效降低颅内压强，从而在操作时保护脑组织；②选择合理的入路方向，可由侧裂沿脑组织自然肌理探入，最大程度减少对脑组织的机械损伤；③需尽可能针对脑池、蛛网膜下腔进行解剖，并以锐性分离的方式处理蛛网膜小梁结构，释放部分脑脊液后减少对周围脑实质的牵拉影响[12-14]；④先对远离动脉瘤病灶的血肿灶给予切除，再夹闭动脉瘤病灶上下游的血管，并给予钝性分离；⑤需要在颅内压下降到稳定程度后才能给予颅内解剖和病灶分离，如颅内压相对较高则在分离病灶时容易造成二次破裂和颅内出血；⑥在分离动脉瘤前需充分解剖周围的血管，以便提升夹闭的准确性，并给予各分支血管保护，避免对穿支动脉造成损伤；⑦针对存在脑实质内积水的患者群体，需先开颅穿刺入脑室引流，待颅内压稳定后方可开展手术[15-16]；⑧如手术时发现患者脑实质肿胀或术中较为严重，则需先对颞叶前部，甚至前中部给予切除，如仍无法充分暴露动脉瘤病灶，则需将颞角打开后引流脑脊液；⑨在切除动脉瘤时需根据病灶的相对位置、实际体积、形状等选择对应规格的动脉夹，确保血管夹闭后不会出现出血的情况。

与此同时，在近几年的研究中发现可利用腰大池引流技术配合超早期手术，该引流治疗的目的在于控制术后脑脊液当中溶解的血红蛋白、内皮素等的含量，也可有效降低颅内压降，从而降低术后患者的昏迷深度，有效降低苏醒后的头痛、血管痉挛等程度，控制脑梗死的发生概率。且引流后降低血红蛋白浓度，可降低对神经组织和细胞产生的不良刺激，控制蛛网膜下腔粘连程度，抑制术后脑积水的发生概率[17-18]。但传统引流操作下有较高概率引发脑疝，进而造成患者需二次手术，导致临床病死率大幅提升。持续性腰大池引流则可以更好地控制引流速度和单位时间内引流量，使得颅内压下降速度更加均匀，避免对脑组织、脑神经等的过度影响，降低传统一次性快速引流导致的颅内压梯度性下降的危害[19-20]。另外持续性引流还可避免反复腰穿操作带来的痛苦，也能降低感染的发生概率。

该次研究结果显示，观察组术后并发症率仅为4.00%，明显低于对照组32.00%（P＜0.05）。该研究结果与刘国华等[20]发表文章结果观察组患者术后并发症总发生率16.67%低于对照组40.00%（P＜0.05）相一致。

综上所述，利用持续性腰大池引流可以更好地降低颅内压力，快速稀释脑脊液中红细胞含量，从而有效预防术后脑疝的并发率，值得在临床实践应用中推广。