马 楠，陈 静，曾 娅

（1.成都大学附属医院超声科，2.成都大学附属医院妇产科，四川 成都 610081）

妊娠与分娩是女性的一种自然生理现象，分娩主要是指使胎儿脱离母体并成为一个独立个体的时间与过程，分娩的方式有阴道自然分娩和剖宫产分娩。在母婴状况良好的情况下，且有充分安全保障时可让胎儿通过产妇阴道自然分娩；而在妊娠期发现胎儿或胎盘异常，以及产妇身体不适宜自然分娩时，临床多采用剖宫产方式分娩[1]。然而，由于在妊娠期产妇的机体结构发生了改变，在经过分娩后，阴道或子宫的变化通常会损伤盆底肌肉，导致盆底肌肉功能障碍，早期表现为子宫脱垂、排尿困难等，对女性的身心健康、性生活等造成了很大影响[2]。超声检测在临床医学中发挥着重要的作用，有助于临床医师了解和观察患者机体组织结构特征，且具有较高的分辨能力，可更清晰、直观地了解各组织结构；盆底结构是三维立体式的结构，盆底超声是在患者静息、缩肛下实施全方位扫描，可获取精准信息，从而对临床提供有效参考依据[3]。本研究主要通过对不同分娩方式产妇产后42 d与健康女性体检者各项盆底结构的测量，来分析盆底超声对产妇盆底结构与功能的评价效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年11月至2020年8月于成都大学附属医院进行产后复诊的160例产妇（产后42 d）的临床资料，并按照分娩方式的不同将其分为自然分娩组（80例）与剖宫产组（80例），另选取同期80例健康未育女性体检者的临床资料为健康对照组。健康对照组研究对象年龄23～36岁，平均（29.50±3.82）岁；体质量指数（BMI）20～24 kg/m2，平均（22.50±0.68） kg/m2。自然分娩组产妇年龄22～38岁，平均（30.00±3.95）岁；孕周 37～39周，平均（38.32±0.36）周；BMI 19～24 kg/m2，平均（22.53±0.63） kg/m2。剖宫产组产妇年龄22～37岁，平均（29.50±3.84）岁；孕周37～40周，平均（38.46±0.25）周；BMI 20～24 kg/m2，平均（22.50±0.79） kg/m2。3组研究对象年龄、BMI等一般资料经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。纳入标准：自然分娩组与剖宫产组产妇均为单胎者；自然分娩组与剖宫产组产妇均为产后42 d入院进行复诊，且未进行过任何盆底康复治疗者；自然分娩组产妇并未进行会阴侧切者等。排除标准：患有严重系统功能性疾病者；临床资料不完整者等。成都大学附属医院医学伦理委员会已审核并批准实施此项研究。

1.2 检测方法 采用彩色多普勒超声诊断系统（上海欧启电子科技有限公司，型号：Voluson E8），将探头频率设置为6～12 MHZ，扫查角度为180°，实施二维超声检查，检查前嘱所有研究对象排空大便，并使膀胱处于适度充盈状态，尿量小于50 mL，受检者取截石位，髋部屈曲并适度外展。将隔离套套在探头上，然后将探头置入阴道内，做矢状正中切面，以尿道、阴道、直肠位于同一平面作为标准切面，获得清晰的盆底标准矢状面图像，对盆底结构（尿道旋转度、宫颈到耻骨联合下缘及膀胱到耻骨联合下缘）进行观察。扫描后于矢状面基础上开启三维图像系统，实施三维扫描，在扫描过程中指导受检者做Valsalva动作，即深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作，观察所有研究对象肛提肌最大面积、膀胱下降程度及宫颈下降程度。

1.3 观察指标 ①盆底结构。比较3组研究对象的尿道旋转度、宫颈到耻骨联合下缘及膀胱到耻骨联合下缘距离。②盆底功能。在valsalva运动下，监测并比较3组研究对象的肛提肌最大面积、膀胱下降程度及宫颈下降程度。③盆底纤维肌力。对自然分娩组与剖宫产分娩组产妇的盆底肌力进行对比。0级：手指触摸感到阴道肌肉无收缩；Ⅰ级：阴道肌肉出现轻微颤动；Ⅱ级：阴道肌肉收缩不完全，时间为2 s；Ⅲ级：阴道肌肉收缩完全，时间为3 s；Ⅳ级：阴道肌肉完全收缩且持续4 s，有轻微对抗；Ⅴ级：阴道肌肉收缩完全，时间＞4 s，持续对抗，分级越高则表示产妇肌力越好[4]。④盆腔脏器脱垂。比较3组研究对象的盆腔脏器脱垂情况，包括直肠膨出、阴道前壁脱垂、子宫脱垂等。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件分析数据，计量与计数资料分别以 (±s)、[例 (%)]表示，分别采用t、χ2检验，多组间计量资料比较采用单因素方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 盆底结构 与健康对照组比，剖宫产组与自然分娩组产妇的尿道旋转度均显著升高，且自然分娩组显著高于剖宫产组；而宫颈到耻骨联合下缘均显著缩短，且自然分娩组显著短于剖宫产组，而剖宫产组产妇膀胱到耻骨联合下缘距离显著长于健康对照组和自然分娩组，健康对照组显著长于自然分娩组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 1。

表1 3组研究对象盆底结构指标比较( ±s)

表1 3组研究对象盆底结构指标比较( ±s)

注：与健康对照组比，*P＜0.05；与剖宫产组比，#P＜0.05。

组别 例数 尿道旋转度(°) 宫颈到耻骨联合下缘距离(mm)膀胱到耻骨联合下缘距离(mm)健康对照组 80 26.61±3.58 48.88±5.03 28.26±3.83剖宫产组 80 31.43±4.02* 40.23±4.56* 34.33±3.17*自然分娩组 80 36.36±4.72*# 35.12±4.28*# 22.14±3.06*#F值 111.286 180.257 261.604 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 盆底功能 与健康对照组比，剖宫产组与自然分娩组产妇的肛提肌裂孔面积均显著增大，且自然分娩组显著大于剖宫产组；膀胱下降程度及宫颈下降程度均显著升高，且自然分娩组显著高于剖宫产组，差异有均统计学意义（均P＜0.05），见表 2。

表2 3组研究对象valsalva运动下盆底功能指标比较( ±s)

表2 3组研究对象valsalva运动下盆底功能指标比较( ±s)

注：与健康对照组比，*P＜0.05；与剖宫产组比，#P＜0.05。

组别 例数 肛提肌裂孔面积(cm2)膀胱下降程度(mm)宫颈下降程度(mm)健康对照组 80 12.00±1.09 11.17±0.85 13.16±1.24剖宫产组 80 16.02±1.73* 15.64±1.54*# 19.25±1.93*自然分娩组 80 19.71±2.01*# 22.13±2.52*# 20.01±2.38*#F值 434.105 771.762 309.651 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 盆底纤维肌力 自然分娩组的Ⅱ级盆底纤维肌力产妇占比显著高于剖宫产组，Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级的产妇占比均显著低于剖宫产组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 3。

表3 两组产妇盆底纤维肌力比较[例(%)]

2.4 盆腔脏器脱垂情况 自然分娩组产妇的直肠膨出与子宫脱垂发生率均显著高于剖宫产组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而两组产妇的阴道前壁脱垂情况经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组产妇盆腔脏器脱垂情况比较[例(%)]

3 讨论

盆底也被称为盆膈，是由肛提肌、尾骨肌及其筋膜构成的漏斗形肌板，支撑并承托着膀胱、子宫等盆腔脏器，控制、调节着机体排尿与排便，另外，还可维持阴道紧缩程度、增加性快感。然而当盆底肌受到退行性病变、妊娠等影响因素，会引发盆底支持结构发生缺陷、薄弱、损伤，进而诱发盆腔脏器解剖位置发生变化，最终导致盆腔功能异常，临床表现有压力性尿失禁、产后性功能障碍等，对女性正常生活、工作造成了一定程度的影响。在妊娠的过程中，胎儿不断生长发育，体质量也逐渐增加，受重力影响，由骶骨所承担的腹部与盆腔压力也朝盆底肌肉发展，盆底组织长时间受牵拉渐变薄，盆底肌肉松弛的同时，盆腔组织结构支持作用也受到了很大影响，因此，寻找评估产妇盆底肌各项结构与功能的检测手段有着重要的临床意义[5-6]。

盆底超声有着操作简单、无辐射、动态化、安全性高等优势，伴随着超声技术的发展，通过检测可以获取受检组织与器官影像资料，在盆底功能障碍性疾病诊断与预后评估中发挥着重要作用。经会阴二维超声能观察到盆底结构且评估盆底功能变化，然而也仅能获取空间二维图像，不能获取盆底的冠状平面，例如盆骨裂孔缺乏对盆底各脏器的空间关系影像分析；而三维超声则弥补了二维超声的不足，通过三维超声可以将盆膈裂孔轴平面显示出来，呈现出对称的菱形结构，自耻骨支及两侧提肛肌内侧缘围成的盆骨裂孔平面，能更清晰地观察肛提肌与裂孔内脏器的形态结构，有利于临床医师对产妇产后盆底功能的恢复进行客观评估[7-8]。本研究首先对3组研究对象进行了二维盆腔超声检查，然后在valsalva运动下进行三维盆腔超声检查，可清晰显示出盆底结构，也能将自然分娩、剖宫产分娩后盆底纤维肌力与盆腔受损程度显示出来。本研究结果显示，在静息状态下，自然分娩组产妇的尿道旋转度显著高于剖宫产组，宫颈到耻骨联合下缘与膀胱到耻骨联合下缘距离均显著短于剖宫产组；在valsalva运动下，自然分娩组产妇的肛提肌裂孔面积显著大于剖宫产组；膀胱下降程度与宫颈下降程度显著高于剖宫产组，提示阴道分娩对盆底结构与功能造成的影响较大。分析其原因为，在妊娠过程中，伴随着胎儿体形的不断增大，子宫也逐渐扩张，进而对盆腔底肌肉造成了持续性压迫，影响盆底功能，阴道分娩过程中，因子宫有强烈且频繁的宫缩，再加上产道受到牵拉、会阴撕裂、盆底纤维受损，也会使得盆底结构发生改变[9-10]。

本研究中，自然分娩组的Ⅱ级盆底纤维肌力产妇占比显著高于剖宫产组，Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级产妇占比均显著低于剖宫产组；直肠膨出、子宫脱垂的产妇占比均高于剖宫产组。分析其原因为，在自然分娩过程中胎儿通过阴道时造成了极大刺激，阴道分娩改变了盆底结构，增加了盆腔脏器脱垂的发生概率；而剖宫产是在无痛状态下进行分娩，子宫内部压力下降，盆底组织受到保护，所以对盆底组织造成损伤程度较轻[11]。通过超声可以对盆底解剖结构与功能变化进行观察，可以及时发现盆底异常情况，超声测量裂孔的面积、前后径、左右径、肛提肌厚度，通过盆膈裂孔也能用于评估肛提肌的形态及功能变化，如肛提肌的收缩功能，有操作简单、实时动态等优势[12-13]。

综上，阴道分娩对产妇的盆底结构与功能影响较大，盆腔脏器脱垂发生率较高，盆底超声检查在评估产妇盆底结构、功能及预后方面有着重要价值，可为临床提供科学参考依据，值得临床推广与应用。