吴晓玮　　郭程昊　　杨勤

[摘要] 随着人群饮食、生活习惯的改变，胃食管反流病（gastroesophageal eflux disease，GERD）及其相关并发症的发病率在过去的几十年间不断上升。随着GERD病理生理学研究的深入及治疗用药的更新与发展，在过去十年中，GERD的诊断和治疗方法发生了巨大变化。然而，难治性胃食管反流病（refractory gastroesophageal reflux disease，RGERD）、Barrett食管（Barrett′s esophagus，BE）和食管外表现等问题的治疗仍困扰临床医生，对临床提出了更多更新的挑战，由于该疾病的范围已经演变成包括更具挑战性的表现，所以本文的目的主要是通过对近年来关于GERD的西医治疗、中医治疗、中西医结合治疗的新进展及有关文献进行归纳总结，以期全面深入地认识GERD的临床治疗，提高GERD、尤其是RGERD的临床疗效。

[关键词] 胃食管反流病;西医治疗;中医治疗;研究进展

[中图分类号] R571          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2022）08-0193-04

Progress in traditional Chinese and western medicine treatment of gastroesophageal reflux disease

WU Xiaowei   GUO Chenghao   YANG Qin

Nanjing Hospital of Chinese Medicine Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210000，China

[Abstract] With the change of population diet and living habits， the incidence of gastroesophageal reflux disease （GERD） and its related complications has been increasing in the past decades.With the deepening of the study of GERD pathophysiology and the update and development of therapeutic drugs，the diagnosis and treatment of GERD have changed dramatically in the past decade. However， the treatment of refractory gastroesophageal disease （RGERD），Barrett′s esophagus（BE）， and extraesophageal manifestations still afflicts clinicians and poses more updated challenges to clinical practice.Because the scope of this disease has evolved to include more challenging manifestations， the purpose of this paper is mainly to summarize the new progress and relevant literature on western medicine treatment， traditional Chinese medicine treatment，and integrated traditional Chinese and western medicine treatment of GERD in recent years in order to comprehensively and deeply understand the clinical treatment of GERD and improve the clinical efficacy of GERD， especially RGERD.

[Key words] Gastroesophageal disease; Western medicine treatment; Chinese medicine treatment; Research progress

GERD是指由胃和十二指腸内容物反流入食管、口腔引起的以反流和烧心为主要表现的，并可伴有胸痛、吞咽困难、慢性咳嗽等症状的一种消化系统常见疾病。该病在我国的患病率呈逐年增加趋势且症状迁延反复，严重影响患者的生活质量。GERD全球患病率达13.98%，我国的患病率为4.16%，低于北美洲和欧洲国家[1];约30%典型症状GERD患者可发展为RGERD;全球GERD患者中BE的患病率约为12%，男性患者中BE的患病率更高[2];据估计，1/3的GERD患者可有食管外症状[3]，非心源性胸痛最为常见，约占23.1%。本文将归纳总结近年来关于GERD的中西医治疗的新进展及相关文献，以期认识GERD的临床治疗的最新进展。

1  西医治疗

1.1  西医药物

1.1.1 抑酸药物  2020年胃食管反流病专家共识中质子泵抑制剂（protom pump inhibitors，PPIs）、新型钾竞争性酸阻滞剂（potassium-competitive acid blocker，P-CAB）已成为治疗GERD诱导缓解及维持治疗的首选药物[4]。PPI一直以来被用作治疗与胃酸相关性疾病的一线疗法，其可以通过阻断H+/K+-ATP酶共价结合而阻断胃酸分泌。PPI在获得临床疗效的同时，也具有局限性，如起效慢、酸稳定性欠佳、受CYP2C19多态性影响、夜间抑酸效果欠佳等，针对PPI的运用局限，新型的抑酸药物应运而生。

P-CAB是消化道酸相关性疾病新药研发的重要方向之一，可在胃壁细胞分泌胃酸的最后阶段竞争性阻断K+与H+/K+-ATP酶结合，从而对胃酸分泌产生强大持久的效果，较PPI具有起效快、抑酸持续时間长、个体差异小的优势。

新型钾竞争性酸阻滞剂沃诺拉赞在药代动力学方面对于H+/K+-ATP酶活性的抑制效力比质子泵抑制剂兰索拉唑高约350倍，食物对其肠道吸收的影响也很小[5]。一项随机对照试验[6]选取20例具有CYP2C19广泛代谢者基因型的健康日本成年男性志愿者，研究结果表明，与埃索美拉唑20 mg相比，沃诺拉赞20 mg具有更快速持续的抑酸作用。P-CAB在中性条件乃至酸性条件下仍可集聚于胃壁细胞，在作用部位具有较长的稳定性，在剂型的设计中无需依赖肠溶衣，解决了PPI的运用局限。P-CAB在体内主要由无活性代谢物CYP3A4代谢，其药动学特征不受CYP2C19多态性影响[7]。因此沃诺拉赞可能成为治疗酸相关性疾病的潜在新疗法。

1.1.2 其他药物  对于RGERD患者，可在每天2次标准剂量PPI的基础上添加H2受体拮抗剂（histamines-2 receptor antagonists，H2RA）、促动力药等改善症状。H2RA可竞争性阻断组胺刺激引起的胃酸分泌，但对胃酸分泌并无直接的抑制作用，在PPI中添加H2RA[8]可有效改善夜间反流情况。抗反流药物巴氯芬可通过γ-氨基丁酸B型受体在中枢和外周抑制控制一过性食管下括约肌松弛的迷走神经通路，从而增加食管下括约肌压力缓解反流症状。促动力药莫沙必利通过作用于5-羟色胺4型受体促进乙酰胆碱的释放，促进食管、胃动力的增加。一篇荟萃分析证实莫沙必利联合PPI组GERD症状评分改善明显优于单独使用PPI组[9]。在一项针对RGERD患者的随机试验中，一种胆汁酸螯合剂可有效缓解患者的胃灼热症状[10]，其作为PPI治疗的辅助手段具有一定的有效性和安全性。

1.2 西医外科治疗

1.2.1 内窥镜手术  近年来GERD的内镜治疗发展较快，如内镜下射频消融术、内镜下胃底折叠术、内镜下贲门缩窄术、内镜下抗反流黏膜切除术等手术方式不断涌现更新，为患者提供了新的选择。

美国胃肠道内镜外科医生学会在2021年发表的GERD手术治疗指南中提出对于RGERD的患者，专家组推荐有条件地进行手术治疗;另外专家组建议，在决定采取手术治疗后，可由外科医生与患者在考虑患者意愿的前提下共同决策进行部分或完全胃底折叠术。这些建议强调了共享决策对优化患者预后的重要性，并为GERD治疗的手术决策提供指导[11]。有研究对于已通过给予PPI达到症状控制但不希望继续接受终生药物治疗、以及有典型GERD症状且有反流性性食管炎A级和B级病史或经食道pH值监测证实为GERD的45例患者[12]进行内镜下胃底折叠术，完成研究的患者中有72.7%主要症状已消除，无需继用PPI。内镜下治疗对于临床非终生药物治疗具有借鉴意义。

1.2.2 抗反流手术  国内外的各项GERD相关指南均推荐对不愿长期使用PPI治疗的GERD患者行抗反流手术，较常见的是腹腔镜胃底折叠术。然而外科手术抗反流效果并不确切，且许多患者症状缓解的持续时间不长，因此临床应用受到限制。

磁性括约肌增强装置又称磁力环，是抗反流手术的一种创新替代方法，已在实践中广泛使用，这一新的腹腔镜手术方法成为一个治疗GERD的最新研究热点，并表现出抗反流效果好、持续性高和副作用少等优势。一项磁力环与PPI效果比较的前瞻性实验[13]纳入了152例出现中度至重度反流症状的患者，疗程结束半年后磁力环组的反流评分较PPI组下降明显。在2019年发表的一篇系统评价和荟萃分析比较了磁力环和胃底折叠术的疗效[14]，磁力环可实现与胃底折叠术相似的良好GERD症状控制，并具有减少胀气的优势，但仍需要直接比较磁力环与胃底折叠术治疗GERD的随机数据，以真正评估磁力环这种治疗方法的疗效。

2 中医治疗

中医药在治疗GERD上具有独特优势，在改善患者临床症状、减少并发症、降低复发率等方面具有显著优势。

2.1 中药汤剂

中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会在2017年发表的《胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见》[15]将胃食管反流病总结为最常见的6个中医证型：肝胃不和证、肝胃郁热证、中虚气逆证、气郁痰阻证、气滞血瘀证、寒热错杂证，分别治以疏肝理气和胃降逆，清肝泻火和胃降逆，和胃降逆健脾益气，化痰祛湿和胃降逆，疏肝理气活血化瘀，辛开苦降和胃降气。常用的基本方有柴胡疏肝散、左金丸合大柴胡汤、六君子汤合旋覆代赭汤、温胆汤合半夏厚朴汤、血府逐瘀汤、半夏泻心汤。

姚乃礼院士将GERD演变成RGRED的病机演变规律归纳为“由气及血、深入血分”，而致痰热瘀之邪共同蕴结食管脉络，并认为治疗方面需以清除诸邪为重[16]。亦有学者认为“木郁”乃RGERD最初的病因，郁久生变，或化气化火，或成虚成瘀，治当疏肝理气，清肝泻火，柔肝活血，益气和胃[17]。首届全国名中医刘启泉教授认为RGERD病机关键是“气”与“热”，朱丹溪云：“气郁则生湿，湿郁则成热，热郁则成痰，痰郁则血不行，血郁则食不消而成症痞，六者皆相因为病”。刘教授临证从整体出发，辨证论治，常选取药性平和之品，遣方用药时把握药品剂量之度，配伍方面升降相因、脏腑同治、润燥相济、气血兼顾，在改善RGERD难治症状、降低复发率等方面有显著优势[18]。

2.2 中成药

随着近年来人类生活节奏的加快、饮食的不规律，传统的中药汤剂不能满足部分生活节奏较快的工作者的需要，于是各类型中成药提供了更便捷的选择，如康复新液、荆花胃康胶丸等，各类中成药依然从中医辨证论治的角度出发，以期缓解不同证型患者的症状、提高生活质量。张健成等[19]的研究证实胃镜下喷洒康复新液并口服的疗效显著优于单纯西药治疗，可有效改善患者病情，减少不良反应的发生率。王洪营[20]将荆花胃康与疏肝和胃降逆汤加减联合治疗反流性食管炎患者，治疗组的症状改善优于对照组，且复发率低于对照组。以上创新的给药方式和联合用药为中成药的临床研究提供了新思路。

2.3 中醫外治

中医临床诊疗讲究整体观，常“针药并用”，中医“针药并用”的“针”是指用针刺、艾灸、拔罐等方法通过产生体表刺激从而达到治疗效果，以外治为特征;“药”是指中药，以内服为特点。中医“针药并用”指的是在中医理论的指导下，对同一患者，同时使用针灸、中药两种不同的治疗措施从而达到治病防病的目的的一种治疗形式。

黎丽群等[21]检索各大数据库的相关文献，对于中医外治法治疗GERD临床疗效进行了网状meta分析，涉及7种中医外治法，分别是针刺、热敏灸、埋线、火针、针灸+整脊、贴敷、温针灸，证实了中医外治法在提高临床疗效、降低反流评分、降低复发率方面有着自身独特的优势。一篇2019年的荟萃分析[22]证实了相较于常规药物治疗难治性GERD存在的低有效率和不良反应事件，针灸治疗RGERD具有一定的有效性和安全性，并肯定了针灸治疗RGERD的发展前景。陈姗姗等[23]通过食管高分辨率测压观察体表穴位电刺激对RGERD患者食管动力的影响，证实体表穴位电刺激可有效提高RGERD食管动力障碍患者的食管下括约肌张力和远端收缩积分，从而改善食管整体的收缩力度、提高食管的廓清能力，为治疗RGERD提供了新思路。然而目前尚缺乏大样本对照研究证实中医外治法可作为PPI治疗无效患者的替代治疗方法。

3 中西医结合治疗

早在2007年Pichman[24]便将针灸应用到治疗标准剂量PPI治疗失败的患者中，结果发现在控制GERD相关症状方面，加用针灸比加倍PPI剂量更有效。

张佳琪等[25]的一项多中心随机双盲研究中研究健脾清化颗粒联合奥美拉唑10 mg治疗GERD，观察临床症状积分改善情况时，发现联合使用中成药组相较于单纯西药，在用药第4周时对于反流量表的充分缓解率和完全消退率具有更好的疗效，并且联合用药组肠道微生物群的丰富度和多样性显著增加，有助于纠正谷氨酸代谢途径。李彬等[26]在研究热敏灸配合PPI治疗胃食管反流性咳嗽时发现，中西医结合疗法相比于单纯西药在症状改善、提高总有效率方面占有优势。

4 总结

胃食管反流病是消化系统最常见的疾病之一，其病因和发病机制十分复杂，目前西医治疗主要以PPI抑制胃酸分泌为主，但一部分患者经PPI治疗后症状仍无改善，长期抑酸可能导致不良后果，抑酸治疗停药后也易复发。P-CAB及磁力环的出现解决了临床工作者的部分难题，但其安全性及作用机制仍待进一步的研究探讨。

得益于中央领导人对传统医药的重视、愈来愈多孔子学院在海外的建立，传统中医得以走出国门，以崭新的面貌面对全世界的检验。在治疗本病方面，中医药作为一种综合治疗手段，基于中医传统理论，通过辨证辨病相结合的方式对该病进行对因对症治疗，具有一定优势，可以弥补现代医学对难治性GERD、症状重叠等治疗方案的不足，可以减少或避免长期服用西药给机体带来的一系列不良反应。同时，中西医联合治疗GERD较单纯西医治疗也拥有一定的优势，临证需衷中参西，注重“衡法、和法”的运用，结合内镜下食管黏膜病变的微观表现辨证施治。

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（收稿日期：2021-09-14）