侯大标　　罗东斌　　王金燕　　汤永南　　黄春华　　张宏艺

[摘要] 目的 探討归脾汤对预防围术期老年转子间骨折术后谵妄发生的疗效。 方法 选取2020年1月至2021年4月广州市中西医结合医院骨科住院患者80例，随机分为对照组与试验组，每组各40例，对照组患者给予常规治疗，试验组在常规治疗基础上于入院后至术后第7天给予归脾汤口服。比较两组患者的谵妄发生率、谵妄持续时间，记录两组患者术后第1天Nurse-DESC谵妄评分等指标。 结果 试验组谵妄发生率为12.50%，对照组发生率为32.50%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）;试验组患者谵妄持续时间低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;术后两组间Nurse-DESC谵妄评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后两组间发生谵妄时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 围术期应用归脾汤可降低高龄转子间骨折患者发生谵妄的概率，并同时减少患者术后谵妄持续时间。

[关键词] 归脾汤;转子间骨折;老年;谵妄;全麻

[中图分类号] R683.4;R249          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）08-0132-04

Clinical study of Guipi Decoction in treatment of delirium after general anesthesia for elderly intertrochanteric fractures

HOU Dabiao LUO Dongbin WANG Jinyan TANG Yongnan HUANG Chunhua ZHANG Hongyi

Department of Orthopedics， Guangzhou Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Guangzhou 510800，China

[Abstract] Objective To explore the effect of Guipi Decoction on preventing postoperative delirium in elderly patients with intertrochanteric fracture during perioperative period. Methods A total of 80 patients treated in the Department of Orthopedics of Guangzhou Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine from January 2020 to April 2021 were randomly divided into the control group and the experimental group， with 40 patients in each group. The control group were given conventional treatment， and the experimental group were given oral Guipi Decoction from admission to 7 days after surgery plus conventional treatment.The incidence of delirium and duration of delirium were collected and compared between the two groups. The Nurse-DESC delirium score and other indicators at 1 day after surgery in both groups were recorded. Results The incidence of delirium in the experimental group was 12.50%，and that in the control group was 32.50%，with statistically significant difference（P<0.05）.The duration of delirium in the experimental group was lower than that in the control group， with statistically significant difference（P<0.05）. There was no statistically significant difference in Nurse-DESC delirium score after surgery between the two groups（P>0.05）.There was no significant difference in time to delirium after surgery between the two groups （P>0.05）. Conclusion Perioperative application of Guipi Decoction can reduce incidence of delirium as well as duration of postoperative delirium in elderly patients with intertrochanteric fractures.

[Key words] Guipi Decoction; Intertrochanteric fracture; Elderly; Delirium; General anesthesia

转子间骨折是老年人常见的髋部骨折，随着人口老年化的不断加剧，在我国发病率逐步升高。股骨转子间骨折是指股骨颈基底部至小转子水平之间的骨折，又称股骨粗隆间骨折，常见于中老年骨质疏松症患者[1]。该类骨折治疗方式分为保守治疗和手术治疗。股骨转子间骨折分为稳定性股骨转子间骨折和不稳定性股骨转子间骨折[2]。稳定性股骨转子间骨折在老年人群中并不多见，可采用非手术方法治療，但非手术治疗存在一定的的缺点，保守治疗周期长，需卧床牵引，可能导致诸多并发症，甚至威胁患者的生命[3]。不稳定性股骨转子间骨折多采用手术治疗，可以获得良好的内固定效果，能够早期进行功能锻炼，有助于预防并发症、降低致残率和致死率[4]。手术治疗相比保守治疗而言，可以早期恢复患肢运动功能、改善患者预后且能降低病死率及致残率，手术治疗老年转子间骨折已成为临床上首选的方式。但高龄转子间骨折的患者往往合并多种基础疾病，如糖尿病、高血压、冠心病等，手术风险极高。另外，高龄患者多合并脊柱畸形、骨质钙化，为手术施行椎管内麻醉造成极大的困扰。故全麻被广泛用于转子间骨折的患者，然而全麻是术后谵妄（postoperative delirium）发生的重要诱因。相关研究表明，老年患者髋部骨折全麻术后谵妄的发生率超过50%[5]。目前针对高龄转子间骨折患者全麻术后谵妄防治的报道多是以西医治疗为主，中药在防治老年转子间骨折术后谵妄的研究报道较少，本研究于围手术期应用归脾汤预防老年转子间骨折全麻术后谵妄，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在2020年1月至2021年4月广州市中西医结合医院骨科住院患者80例，患者入院时随机分配，分为对照组40例与试验组40例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。该研究经广州市中西医结合医院医学伦理委员会批准（伦理号：2020023）。

1.1.1 纳入标准  ①术前无谵妄;②年龄60岁以上患者，第一诊断为转子间骨折，拟全麻行PFNA内固定术;③美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级并拟接受择期内固定手术治疗;④所有患者均采用全麻，术后可以进食者;⑤无肝脏、肾脏疾病者。

1.1.2 排除标准  ①经简易智力量表（MMSE）评分低于23分者;②文盲;③术前3个月曾服用镇静类药物或抗抑郁药物者;④既往有严重心理疾病无法行评分测试或者有阿尔茨海默病的患者;⑤严重的肾功能不全或肝病活动期患者;⑥有严重听觉障碍或因其他情况导致无法与医生交流的患者;⑦患者近半年有重大手术史或者治疗未超过72 h死亡者。

1.1.3 剔除标准  ①未能按本研究方案全程用药的病例;②入组后患者资料无法收集;③病情发生变化或者患者及家属要求终止研究，则按无效处理，并统计其不良反应。

1.2  方法

对照组：采用笔者所在科室常规治疗方案（术前预防性应用抗生素头孢唑林钠（深圳立健药业有限公司，国药准字H20143067）1 g，术后第2天常规使用低分子肝素钙（天津生物化学制药有限公司，国药准字H20163047）4100 U皮下注射抗凝，术后2 d内给予注射用帕瑞昔布钠（辉瑞制药有限公司，国药准字J20180034）镇痛，术后3～7 d给予西乐葆（辉瑞制药有限公司，国药准字J20140072）镇痛，术后6 h麻醉清醒后正常饮食。术后出现严重精神障碍者给予地西泮（天津金耀药业有限公司，国药准字H12020957）静脉推注对症处理。

试验组：在对照组病例基础上，术后6 h麻醉清醒后给予口服归脾汤，每日1剂，7 d为1个疗程，至术后7 d停止。归脾汤组成：白术10 g、当归10 g、白茯苓10 g、黄芪（炒）10 g、龙眼肉10 g、远志10 g、酸枣仁（炒）10 g、木香10 g、甘草（炙）5 g，人参10 g，加生姜3片、大枣3个，水煎温服。归脾汤组方由广东一方制药有限公司提供。

1.3 观察指标

①记录两组患者的身高、性别、体重、年龄、智力评分、住院时间等一般情况。②记录两组术后第1天Nurse-DESC谵妄评分[6];术后第1天 8点及20点，由笔者所在科室一名主管护师或以上级别护理人员根据Nurse-DESC谵妄评分对入组的患者进行评分并记录。Nurse-DESC评分一共有5项，包括定向障碍、行为异常、交流障碍、幻觉或错觉、精神运动迟缓等5个内容，每一项0～2分，最高10分。若总评分≥2分即可诊断为谵妄。③记录两组患者术后谵妄发生例数、出现时间、持续时间，即首次出现到完全消失的时间。

1.4  统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者谵妄发生情况比较

试验组患者术后谵妄发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组患者谵妄评分、发生时间、持续时间比较

术后两组患者谵妄发生时间均为手术当天至术后第1天。两组间谵妄发生时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组间谵妄持续时间比较，试验组患者术后谵妄持续时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者Nurse-DESC谵妄评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

目前治疗股骨转子间骨折常用的手术方式为PFNA（proximal femoral nail antirotation）内固定术，手术会产生一定并发症，如术中出血、术后髓腔内出血、麻醉药品的影响等均是老年患者谵妄发生的影响因素[7]。特别是全麻术后，老年人因体内如氨基丁酸、乙酰胆碱等神经递质异常，应激反应产生大量炎症因子导致神经系统异常，易出现术后谵妄[8]。

术后谵妄是老年髋部骨折全麻术后常见的神经系统并发症之一，是指围手术期以觉醒水平和认知功能紊乱为特点的急性精神错乱状态[9-10]。研究表明老年骨科全麻患者中，术后谵妄发生率为41.5%[11-12]，高龄、合并基础疾病、术中失血多等均是发生术后谵妄的高危因素[13]。转子间骨折术后谵妄对于老年患者的危害极大，可导致住院时间延长、康复延迟、病情更为复杂、病死率、医疗费用随之增加，且很容易被手术医生所忽视[14]。因此，对术后谵妄进行研究和深入探讨具有重要的临床意义。

术后谵妄的病因及病理机制目前尚未明确，目前围绕术后谵妄的研究众多。多数患者在就诊前即存在股骨头坏死等情况，且髋部手术创伤较大，患者术前、术中会引发一系列炎症反应，使如白介素1β、白介素-6、肿瘤坏死因子α等大量的炎症因子释放[15]。研究发现[16]老年髋部骨折术后谵妄可能与药物因素有关。异丙芬与氯胺酮是麻醉术中常用药物之一，异丙芬可在一定程度上减弱患者定向力、自控能力和理解力，氯胺酮能抑制大脑联络经路和丘脑新皮质系统、兴奋边缘系统，对中枢神经系统有特异的抑制和兴奋双重作用，会引起术后会有谵妄。手术打击会使患者脑部缺血缺氧。缺氧会引起中枢胆碱能神经系统功能明显下降，特别是术前合并慢性阻塞性肺疾病等其他影响肺部通气能力等疾病者。合并慢阻肺等其他影响肺部通气能力的患者因长期肺部炎症使肺泡壁变薄，肺泡过度膨胀，肺泡腔扩大，弹性下降，更因术后疼痛无法正常用力呼吸，进而使肺泡通气能力下降，动脉血氧分压降低，引起低氧血症，脑细胞缺氧水肿，可导致谵妄的出现[17]。髋部手术创伤大，加之患者年龄大，手术会使高龄患者机体处于一种应激状态，可致谵妄[18]。再者，高龄患者术前均有不同程度的睡眠障碍，加之手术创伤、疼痛、饥饿、恐惧、焦虑、夜间的护理操作等均会导致或加重高龄患者术后睡眠紊乱。当总睡眠时间缩短或选择不同时相的睡眠会明显引起大脑的神经功能障碍，诱发谵妄[19]。

祖国医药认为“郁证”对“癫狂”之疾。肝气郁结、肝失条达，故而生郁证。高龄患者体虚，加之手术打击容易出现气滞血瘀，术后活动量减少，亦影响脾之气，故老年骨折患者易患气滞血瘀兼脾虚证。年龄增加，患者脑组织出现退行性变，中枢神经递质含量减少，且全麻手术期间血管灌注低，容易导致脑组织缺血缺氧;其次高龄患者合并内外科等基本，如冠心病、糖尿病等，增加谵妄发生风险;再次，术中出血多导致血容量减低，进一步加重脑组织缺血缺氧，使脑组织损伤，进而易引发术后谵妄。目前相关报道有针对气血凝滞患者采用逐瘀通窍法，如桃核承气汤[20-21];亦有针对痰热瘀结者采用化痰祛瘀法，如癫狂梦醒汤[22];也有学者认为术后谵妄者多为失血伤津、肝失疏泄，服用加味参附汤合并黄连阿胶汤健脾补血疏肝解郁[23];胡栢均等[24]認为老年患者气血皆虚，外伤致骨折令患者心神不宁，手术出血进一步加重血虚导致心肾两虚，故采用天王补心汤养心补脾。

归脾汤补气活血、祛瘀通络，健脾益气生血，辅以活血化瘀可改善老年转子间骨折全麻术后谵妄之征。归脾汤首见于《济生方》[25]，用于思虑伤脾、劳伤心脾、健忘怔忡之症。本研究结果显示，应用归脾汤后，试验组老年转子间骨折患者谵妄的发生率明显降低，且患者术后谵妄持续时间较对照组明显缩短，结果提示归脾汤有利于转子间骨折全麻术后患者早期恢复功能，这与归脾汤之补气活血、健脾益气生血之功效有一定相关性。归脾汤方剂中黄芪、龙眼共为君药，起补脾气、养心血之用;人参、白术行气补气，与黄芪共为益气补脾;当归补血收敛养心;酸枣仁、远志、茯苓宁神定志，再辅以木香之理气醒脾;诸药合用，共奏养心安神、行气生血、调和脾胃之功效[26]。现代药理学亦证实黄芪中黄芪甲、黄芪皂苷、黄芪多糖有抗氧化、清除自由基、强心作用[27];龙眼中的腺苷有镇静中枢神经，人参皂苷提高神经系统功能等。

乙酰胆碱合成减少是老年然易发生谵妄的原因之一。研究表明，归脾汤有显著抑制胆碱酯酶活性的作用，提高一氧化碳的活性，增强大鼠学习记忆能力[28]。

综上所述，研究防治术后谵妄有效而安全的中药，具有广阔的应用前景和巨大的社会经济效益。既往治疗老年人术后谵妄多从活血化瘀安神论治，忽略老年人气血亏虚本质。本研究从气血亏虚论治，探讨归脾汤治疗老年转子间骨折术后谵妄疗效，表明归脾汤对老年转子间骨折全麻术后谵妄的发生有一定的疗效。但术后谵妄具体病因病理并不完全清楚，需要更多的样本进行更进一步的研究。

[参考文献]

[1]   倪明，孙万驹，张芳芳，等.股骨转子间骨折手术疗效的相关影响因素分析[J].中华创伤杂志，2020，36（7）：624-629.

[2]   曹富江.股骨转子间骨折分型的研究进展[J].中国医药指南，2021，19（12）：19-21.

[3]   杨政科.两种不同方式治疗稳定性股骨转子间骨折的效果分析[J].中国现代医生，2020，58（30）：89-92.

[4]   龚广政，沈金虎，罗仲伟.两种方法治疗不稳定性股骨转子间骨折的疗效比较[J].临床骨科杂志，2020，23（1）：101-103.

[5]   吕阳，刘启宇，刘军，等.中国老年髋部骨折患者术后发生谵妄相关因素的meta分析[J].中国组织工程研究，2018，22（15）：147-155.

[6]   王儒林.应用简体中文版Nu-DESC及简体中文版ICD-SC评估ICU谵妄的临床研究[D].银川：宁夏医科大学，2012.

[7]   刘思景，郑臣校，曾远，等.老年转子间骨折PFNA内固定术后谵妄状态的危险因素分析[J].泰山医学院学报，2018，39（5）：68-70.

[8]   文新平，胡松，董河，等.老年人髋部骨折术后谵妄的研究进展[J].中华老年医学杂志，2020，39（10）：1219-1222.

[9]   吴铭洲，顾磊，远理娟，等.老年髋部骨折患者术后谵妄研究现状[J].医学信息，2020，33（17）：30-33.

[10]  李镇，高逸龙，高金贵.术后谵妄研究进展[J].临床医学进展，2021，11（5）：2279-2287.

[11]  Jones CA，Jhangri GS，Feeny DH，et al.Cognitive status at hospital admission： Postoperative trajectory of functional recovery for hip fracture[J].J Gerontol ABiol Sci Med Sci，2017，72（1）：61-67.

[12]  熊昌军，姜学明，左云周，等.老年髋部骨折患者术后出现谵妄的危险因素分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2020， 35（2）：55-57.

[13]  戴传强，秦磊磊，黄伟，等.老年关节置换患者发生术后谵妄的影响因素分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2020，23（2）：97-102.

[14]  李呈凯，白树财，宋秀钢，等.老年髋部骨折患者术后谵妄相关危险因素的回顾性研究[J].中华骨科杂志，2018， 38（4）：250-256.

[15]  Saxena S，Maze M.Impact on the brain of the inflamm atory response to surgery[J].Presse Med，2018，47（4Pt2）：e73-e81.

[16]  Michael KU，Mayu S，Abigail MS，et al. Postoperative de lirium after major orthopedic surgery[J].World J Orthop，2020，11（2）：90-106.

[17]  Kant I，Bresser JD，Montfort S，et al.Preoperative brain MRI features and occurrence of postoperative delirium[J].J Psy-chosom Res，2021，140：110 301.

[18]  Rong X，Ding ZC，Yu HD，et al.Risk factors of postopera tive delirium in the knee and hip replacement patients：A systematic review and meta-analysis[J].Journal of Ortho-paedic Surgery and Research，2021，16（1）：76.

[19]  Cho MR，Song SK，Ryu CH.Sleep disturbance strongly related to the development of postoperative delirium in proximal femoral fracture patients aged 60 or older[J]. Hip Pelvis，2020，32（2）：93-98.

[20]  齊鹏坤，崔海舰，于冬冬，等.通窍活血汤合桃核承气汤加减治疗老年髋部骨折术后谵妄[J].辽宁中医药大学学报，2018，20（7）：164-166.

[21]  李黔云，郭文清，段艳蕊.桃核承气汤合甘麦大枣汤加减治疗老年性谵妄临床研究[J].云南中医中药杂志，2020， 41（9）：29-31.

[22]  毕梦娜，张鹏，陈经勇.癫狂梦醒汤加减方治疗高龄髋部骨折术后活动过多型谵妄的临床研究[J].中国中医骨伤科杂志，2014，22（12）：28-31.

[23]  占紫龙，程志刚，艾江平，等.加味参附汤合黄连阿胶汤对骨科手术后谵妄患者认知功能的影响[J].中国实验方剂学杂志，2018，24（12）：188-193.

[24]  胡栢均，吴宇峰，高大伟，等.天王补心汤治疗老年髋关节置换术后谵妄的疗效分析[J].广州中医药大学学报，2015，32（6）：1008-1010.

[25]  张楚洁，刘慧萍，杨璐瑜，等.归脾汤有效成分与现代药理学的关联性[J].中成药，2020，42（6）：159-164.

[26]  彭瑜，王永祥，秦红岩，等.基于网络药理学的黄芪治疗冠心病机制研究[J]. 中国中西医结合杂志，2020，40（8）：935-940.

[27]  刘飞祥，林子璇，张怀亮，等.基于网络药理学分析加味归脾汤治疗阴火失眠伴焦虑的机制[J].中国实验方剂学杂志，2020，26（20）：161-168.

[28]  钱会南，李娟，吴海霞，等.脾虚模型脑内一氧化氮与乙酰胆碱酯酶表达变化及归脾汤的影响[J].中华中医药学刊，2008，26（12）：2536-2538.

（收稿日期：2021-06-22）