杨永华　　胡斌　　杨海龙　　杨敏捷　　高展望

[摘要] 目的 探討术前小剂量氨甲环酸用于股骨转子间骨折防旋股骨近端髓内钉（PFNA）内固定术的临床效果。 方法 选取2019年1月至2021年1月江西省九江市第一人民医院60例行PFNA内固定治疗的股骨转子间骨折患者作为研究对象，发放随机信封根据单双号分为两组，每组各30例，对照组术前不作特殊处理，观察组术前给予小剂量氨甲环酸静滴。比较两组患者围术期失血量、术前术后血红蛋白（hardness black，Hb）、红细胞比容（Hct）指标，随访术后下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）发生率及围术期输血率。 结果 观察组总失血量、显性及隐性失血量低于对照组，组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）;两组术前Hb及Hct指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），术后两组Hb及Hct指标均降低，但观察组高于对照组（P<0.05）;两组术后DVT发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组围术期输血率为30.0%，低于对照组的60.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 股骨转子间骨折患者在PFNA固定术前应用小剂量氨甲环酸，在减少围术期出血量、降低输血率方面有着突出效果，可予以推广。

[关键词] 氨甲环酸;股骨转子间骨折;防旋股骨近端髓内钉;Hb;隐性失血量;输血率

[中图分类号] R683.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）08-0066-04

Clinical effect of preoperative low-dose tranexamic acid on internal fixation of proximal femoral nail anti-rotation of intertrochanteric fractures

YANG Yonghua HU Bin YANG Hailong YANG Minjie GAO Zhanwang

Department of Orthopedics， Jiujiang NO.1 People′s Hospital in Jiangxi Province， Jiujiang 332000，China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of preoperative low-dose tranexamic acid on internal fixation of proximal femoral nail anti-rotation of intertrochanteric fractures. Methods Sixty patients with intertrochanteric fracture treated with PFNA internal fixation in Jiujiang NO.1 People′s Hospital from January 2019 to January 2021 were selected as the research objects， and randomly distributed into 2 groups according to the odd and even numbers， with 30 patients in each group. The control group was given no special treatment before operation， and the observation group was given intravenous drip of small dose tranexamic acid before operation. The indexes of perioperative blood loss， hemoglobin （Hb） and Hct before and after surgery were compared between the two groups， and the incidence of deep venous thrombosis （DVT） and the perioperative blood transfusion rate were followed up after surgery. Results The total blood loss， dominant blood loss and recessive blood loss in the observation group were less than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）.No statistically significant differences were observed in Hb and Hct indexes between the two groups before surgery（P>0.05）， and they were decreased in both groups after surgery， but those of the observation group was higher than those of the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. No statistically significant difference was observed in the incidence of postoperative DVT between the observation group and the control group （P>0.05）， and the perioperative blood transfusion rate was 30.0%， which was lower than that of the control group（60.0%）， with a statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion In patients with intertrochanteric fracture， low-dose tranexamic acid before PFNA fixation has an outstanding effect on reducing the perioperative blood loss and blood transfusion rate， which can be popularized.

[Key words] Tranexamic acid; Intertrochanteric fracture; Proximal femoral nail anti-rotation （PFNA）; Hb; Recessive blood loss; Blood transfusion rate

股骨转子间骨折是老年骨折常见类型，骨折部位多位于股骨颈基底与小转子以上，患者年龄越高发病风险越高[1]，保守治疗效果不佳。随着医疗卫生技术的进步，手术在股骨转子间骨折治疗中的优势日益凸显，其在促进骨折修复、改善生存质量方面作用显著。目前，临床公认股骨近端抗旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）内固定术为股骨转子间骨折的有效术式，其具有微创性、抗旋转性等优势，稳定性强[2-3]。但作为一种创伤性操作，手术期间也伴随血液流失，若出血量过多，轻则会影响患者术后恢复，重则会增加死亡风险[4]。基于此，此次研究在术前引入小剂量氨甲环酸预防性治疗，为探究其应用效果，收集2019年1月至2021年1月江西省九江市第一人民医院60例行PFNA内固定治疗的股骨转子间骨折病例进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究纳入病例均为2019年1月至2021年1月江西省九江市第一人民医院患者60例，发放随机信封，信封内有1～60随机放置的数字卡片，根据卡片数字单、双号进行分组，每组各30例。观察组中，男17例，女13例，年龄53～88岁，平均（69.63±5.32）岁;对照组中男16例，女14例，年龄52～87岁，平均（69.53±5.39）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患者及家属对研究目的、流程表示了解，加入研究均属自愿，研究申请得到医院医学伦理委员会批准，医患双方就研究相关事项达成一致，家属签订知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患者经CT、MRI诊断符合股骨转子间骨折标准[5];②患者交流无障碍，可配合研究;③资料齐全，无重大器质性疾病者。排除标准：①重要脏器严重受损者;②合并精神类疾病;③伴随感染者;④不耐受治疗方案或对药物过敏患者;⑤血常规检查显示凝血功能异常;⑥同时存在多处骨折创伤或其他类型骨折;⑦不配合研究或中途退出者;⑧妊娠妇女;⑨既往存在血栓史。

1.3 方法

术前协助患者完成血常规、肝肾功能及凝血功能等常规检查，测量患者身高、体重，采用髋部X线片检查患者骨折创伤程度，并对下肢静脉进行B超诊断，判断患者是否存在静脉血栓。对患者血红蛋白指标进行检测，根据Hb指标决定是否对患者进行输血治疗，Hb<90 g/L提示需输血治疗。对照组：术前不作特殊处理，手术流程及操作、术后处理与观察组相同。观察组：术前1 h给予氨甲环酸（上海美诺凯生物医药科技有限公司，国药准字H20051510，规格100 ml：氨甲环酸0.5 g与氯化钠0.85 g）静脉滴注。于250 ml生理盐水中按照10 mg/kg的剂量加入氨甲环酸。PFNA内固定术由同一名医师操作，采用气管插管方式，麻醉方式为全麻，指导患者保持仰卧位，首先在牵引床上完成对患者的骨折复位，经过C臂直视作用闭合复位骨折端。检查效果达到满意后，选择大转子近端开5 cm切口，将导针置入距离大转子顶点1/3位置，然后进行扩髓。需要注意的是髓内钉的选择要掌握好长度与直径，深度适宜，并将瞄准器妥善安装，将导针置入股骨颈内。在C型臂透视下对导针位置进行观察，确保满意后实施股骨颈内扩髓，在股骨头颈内部置入适宜长度螺旋刀，按照要求对尾帽及远端锁钉进行安装。全面观察骨折复位情况，结合实际情况作出相应的调整，满意后常规留置引流管，缝合切口。完成手术后，所有患者均接受3～4 d抗生素给药，预防感染的发生。导管在术后2 d内拔除，在补液的同时掌握好补液量，24 h补液量控制在2000 ml以内。针对术后血红蛋白<90 g/L者应及时予以输血处理。术后12 h基于患者低分子肝素钙（Sanofi Winthrop Industrie，国药准字J20040118，规格：0.6 ml：6150AXaIU）皮下注射后，治疗频率为1次/d，防止静脉血栓。指导患者进行髋关节、膝关节屈伸训练，促进关节功能恢复。

1.4 观察指标

随访并记录两组患者围术期失血量，隱性失血量监测至术后24 h，检测患者血红蛋白（hardness black，Hb）、红细胞比容（Hct）指标在手术前手术后1周的变化情况，随访术后有无下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）发生，患者围术期输血情况，做好相应的记录。计算术前总失血量，计算方法为1000×总红细胞丢失量与Hct的比值。显性失血量为术后失血与引流量之和，隐性失血量为总失血量与显性失血量的差[6]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期失血量比较

观察组总失血量及显性、隐性失血量低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组Hb、Hct水平比较

两组患者Hb及Hct指标术前比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后两组均降低，但观察组治疗后高于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 两组DVT、围术期输血率比较

两组DVT发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组围术期输血率为30.0%，低于对照组的60.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

作为囊外骨折类型，股骨转子间骨折处理难度大，该骨折部位血运丰富，且多为松质骨，一旦处理不当将会造成骨折端出血。保守治疗股骨转子间骨折见效慢，治疗期间患者长时间卧床，缺乏锻炼，一方面会增加压疮、DVT风险，另一方面会影响患者生活质量，效果不甚理想[7]。随着现代医疗卫生技术的进步，PFNA内固定术以其操作时间短、安全性高等优势在临床得以应用，其减少患者切口的暴露，创伤小，能够减轻患者的身心痛苦，不仅如此，PFNA内固定还能够实现术后妥善固定，有利于术后早期康复，效果得到医学界的一致认可[8-9]。

近年来随着PFNA内固定术技术的成熟以及临床医师操作水平的提升，患者围术期失血量有所减少，手术时间缩短，但患者手术期间失血量与血红蛋白下降水平并不相符，考虑是隐性失血造成的。有学者报道隐性失血量在PFNA固定术期间占总失血量的80%以上[10]，其主要与以下因素有关：①该骨折类型以松质骨为主，血运丰富，增加骨折断端失血的风险。②股骨转子间骨折多发于老年群体，患者合并多种基础性疾病，心血管系统代偿能力差，血管脆，受外力作用影响易发生破裂、出血。③合并外伤或手术扩髓操作会增加机体氧自由基生成，对细胞膜通透性产生影响，增加溶血反应风险[11]。④手术期间血液渗入组织间室及肌肉间隙，未参与体循环[12]。目前，PFNA内固定术所致的隐性失血问题已受到临床的高度重视。临床强调针对行PFNA内固定手术患者，如何能够控制手术创伤所造成的纤溶系统激活，是解决患者术后隐性失血量问题的关键。作为一种抗纤溶药物，氨甲环酸为人工合成，最早被应用于降低血友病拔牙时出血量，之后逐渐扩展到急性创伤手术，得到医学界的认可[13]。此次研究在股骨转子间骨折患者PFNA内固定手术中引入氨甲环酸，于术前采用小剂量静脉滴注的方式对患者进行预防性用药，结果显示患者总出血量及显性、隐性出血量均少于对照组，表明术前该药物的预防性应用可在减少出血量方面发挥一定的优势。氨甲环酸对纤维蛋白降解的阻断主要是通过与纤溶酶原的结合实现的，对纤溶具有抵抗作用，但对纤维蛋白合成无明显促进作用[14]。采用静脉滴注的方式半衰期为2 h左右，用药1 h后可达到最大浓度。氨甲环酸主要作用于局部切口活动性出血点，且能够对纤溶蛋白降解过程产生竞争性抑制，维持纤维蛋白凝血块稳定性，使得损伤组织表面渗出物减少[15-16]。检测患者Hb、Hct指标在手术前后的变化，两组均有降低，但观察组降低幅度相对较小，提示氨甲环酸的应用可有效避免Hb、Hct的大量流失，进而减少隐性失血量。在DVT发生方面两组相差不大，提示该药物并不会增加DVT风险，安全可靠，且围术期输血率低，优势鲜明。本研究就该治疗方案及效果进行汇报，但病例少、随访时间有限，可能有所偏倚，后续仍需大样本研究，进一步挖掘氨甲环酸减少PFNA内固定术的优势及作用机制，为临床提供更多可靠的依据。

综上所述，术前小剂量氨甲环酸的应用，可减少股骨转子间骨折PFNA手术患者的围术期失血量，较传统方式能够提升术后Hb水平，不增加DVT风险，值得临床推广。

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（收稿日期：2021-08-18）