周丹

[摘要] 目的 探討结肠镜活检、血清肿瘤标志物、CT对高级别结直肠上皮内瘤变及早期癌变的诊断价值。 方法 对本院145例结直肠癌患者进行前瞻性研究，其中包括80例结直肠癌和65例高级别上皮内瘤变。所有患者术前均行肿瘤标志物CA199、CA724、癌胚抗原、多层螺旋CT及结肠镜活检。 结果 结直肠癌组CA199、CA724、癌胚抗原、CT及肿瘤大小值均高于高级别结直肠上皮内瘤变组（P<0.05）。血清肿瘤标志物诊断结直肠癌的受试者工作特征 （ROC）曲线下面积为0.750，特异度为72.1%，敏感度为59.2%。螺旋CT诊断结直肠癌的ROC曲线下面积为0.717，特异度为70.2%，敏感度为73.1%。结肠镜诊断结直肠癌的ROC曲线下面积为0.590，特异度为56.3%，敏感度为60.8%。结直肠癌联合诊断的ROC曲线下面积为0.831。肿瘤大小是高级别上皮内瘤变的独立危险因素（P<0.05）。 结论 结肠镜活检、血清肿瘤标志物、CT对高级别结直肠上皮内瘤变及早期癌变的鉴别诊断有一定价值;肿瘤大小是高级别结直肠上皮内瘤变和癌变的独立危险因素。

[关键词] 结肠镜活检;血清肿瘤标志物;CT;高级别结直肠上皮内瘤变;结直肠癌;诊断价值

[中图分类号] R574.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）08-0024-05

The value of colonoscopy biopsy， serum tumor markers， and CT in the diagnosis of colorectal polyps and early carcinogenesis

ZHOU Dan

Department of Gastroenterology， Hangzhou Xixi Hospital，Hangzhou 310023，China

[Abstract] Objective To inexplore the diagnostic value of colonoscopy biopsy， serum tumor markers， and CT for high-grade intraepithelial neoplasia and early canceration of colorectal polyps. Methods A total of 145 patients with colorectal polyps in Hangzhou Xixi Hospital were prospectively studied， including 80 cases of colorectal cancer and 65 cases of high-grade intraepithelial neoplasia. All patients underwent tumor markers （CA199， CA724， carcinoembryonic antigen）， CT， and colonoscopy biopsy before surgery. Results The values of CA199， CA724， carcinoembryonic antigen， CT， and tumor size in the colorectal cancer group were higher than those in the high-grade intraepithelial neoplasia group （P<0.05）. The area under the ROC curve for colonoscopy was 0.590. The specificity was 56.3%， and the sensitivity was 60.8%. The area under the ROC curve of the serum tumor marker was 0.750. The specificity was 72.1%， and the sensitivity was 59.2%. The area under the CT ROC curve was 0.717. The specificity was 70.2%， and the sensitivity was 73.1%. The area under the ROC curve for the combined diagnosis of colorectal cancer was 0.831%. Tumor size was an independent risk factor for high-grade intraepithelial neoplasia （P<0.05）. Conclusion Colonoscopy biopsy， serum tumor markers， and CT have a specific value in the differential diagnosis of high-grade intraepithelial neoplasia and early carcinogenesis of colorectal polyps. Tumor size is an independent risk factor for polyps to become cancerous.

[Key words] Colonoscopy biopsy; Serum tumor markers; CT; Colorectal polyps; Colorectal cancer; Diagnostic value

结直肠癌是最常见的消化系统恶性疾病。最新的全球流行病学显示，结直肠癌发病率为8%，在所有癌症中排名第三[1]。2017年美国新诊断的结直肠癌人数为135 000例[2]。在中国，结直肠癌的发病率也有所增加，有191 000例死于结直肠癌[3]。研究表明，1/3的结直肠癌患者在诊断时已发生转移，因此早期诊断对结直肠癌患者的预后具有重要意义[4-5]。

结直肠息肉上皮内瘤变是指上皮浸润前的肿瘤病变，其中高级别上皮内瘤变相当于严重的不典型增生和原位癌[6]。一些研究发现，结肠镜活检诊断高级别上皮内瘤变与术后病理结果有很大不同。约半数患者经结肠镜活检病理诊断为高级别上皮内瘤变，但术后病理显示患者结直肠癌转移[7]。因此，高级别上皮内瘤变与早期结直肠癌的早期鉴别诊断具有重要意义。血清肿瘤标志物不仅可用于肿瘤患者早期病变的诊断，而且对机体变化起到预警作用。然而，临床研究发现，当使用单一指标进行诊断时，仍然存在低灵敏度的现象。联合诊断可提高诊断效率[8-9]。CT检查是无创的，可以清楚地显示肿瘤的大小、形状、性质及肿瘤与周围组织的关系。此外，CT可以很好地预测远处转移。但是它的缺点是很容易错过小病变的诊断，并且不能准确地判断肿块的性质[10]。这三种检测方法都有优点和缺点。目前，在高级别上皮内瘤变与早期结直肠癌的鉴别诊断中，结合上述三种方法的研究尚未完成。本研究对高级别上皮内瘤变与早期结直肠癌的鉴别诊断价值进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对145例在本院接受治疗的结直肠癌患者进行一项前瞻性研究。80例患者术后病理诊断为结直肠癌，其中男49例，女31例，年龄34～75岁;高级别上皮内癌变患者65例，其中男37例，女28例，年龄33～74岁。所有患者均签署知情同意书，本研究得到医院医学伦理委员会的批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①根据 2015年中华人民共和国卫生和计划生育委员会颁布的《大肠癌诊断标准》，诊断为大肠癌和高级别上皮内瘤变[11];②年龄18～75岁;③初步诊断为结直肠癌或高级别上皮内瘤变;④完整的临床资料。

排除标准：①目前接受其他化疗的患者;②严重心肺疾病患者;③其他原发性恶性肿瘤患者;④凝血或骨髓功能异常患者;⑤肝肾功能障碍患者;⑥临床资料不完整的患者。

1.3 方法

1.3.1 血清腫瘤标志物检测  诊断前，收集禁食8 h的患者中5 ml静脉血，并将其储存在乙二胺四乙酸无菌管的（中国上海恒源生物有限公司）。在4 ℃的冰箱中储存15 min后，以800×g的速度离心静脉血5 min以分离血清。将血清添加到含有40 μl蛋白酶抑制剂的磷酸盐缓冲溶液 （中国上海恒源生物有限公司）中，并储存在-80℃下冰箱中。采用罗氏电化学发光自动免疫分析系统 （E170）（瑞士罗氏公司） 测定CA199、CA724 和癌胚抗原（CEA）的水平。CA199>40 U/ml，CA724>6 U/ml，CEA>5 ng/ml呈阳性。所有操作均严格按照仪器和试剂说明进行。

1.3.2 CT检测  CT是美国UE公司的 128 层螺旋CT optima CT540。增强扫描的造影剂是碘海醇。参数设置：切片厚度：5 mm，图像窗口宽度：200 Hu，窗口级别：40 Hu，扫描范围：从横膈膜级别到肛门级别。

1.3.3 结肠镜检查和活检  入院后，根据相关检查评估患者的病情。术前1周内应禁用华法林、氯吡格雷、肠溶阿司匹林片等抗凝血药物。完成上述准备工作后，可以进行结肠镜检查。结肠镜检查前1 d，应指导患者采取半流质饮食。结肠镜检查当天，患者应在结肠镜检查前做好肠道准备。取上午6：00用水稀释的复合聚乙二醇电解质，和上午11：00。稀释比例分别为1 000∶1。上午6：00 服用2包，2 h内，上午11：00服用一包，1 h内。下午12：00 后开始禁食。直到患者的粪便排泄变成没有残留物的清水样品。结肠镜检查可在当天下午进行，结肠镜检查时要对病变部位进行取样，并进行病理活检。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计学软件对数据进行分析。用Kolmogorov检验连续变量。符合正态分布的用均值±标准差（x±s）表示，对符合正态分布和方差均匀性的变量，采用独立样本的t检验。秩和检验用于不符合正态分布和方差均匀性的变量，用Z表示。计数数据用χ2检验。绘制ROC曲线并计算ROC曲线下面积，包括 95% 置信区间，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料和基线资料比较

两组患者的年龄、性别、病变部位、体质量指数、贫血、肠管狭窄程度等一般资料和基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）;大肠癌组隐血发生率高于高级别上皮内瘤变组（P<0.05）。见表1。

2.2 两组血清肿瘤指标、螺旋CT及结肠镜检查指标比较

结直肠癌组CA199、CA724、CEA、CT值及肿瘤大小均高于高级别结直肠上皮内瘤变组 （P<0.05）。见表 2。

2.3 血清肿瘤标志物、螺旋CT及结肠镜检查在鉴别结直肠癌和高级别上皮内瘤变中的价值

血清肿瘤标志物、螺旋CT和结肠镜对结直肠癌和高级别上皮内瘤变的鉴别诊断准确率分别为 71.72%、73.10%和 56.55%。见表3。

2.4 血清肿瘤标志物ROC曲线、螺旋CT及结肠镜对结直肠癌的诊断价值

血清肿瘤标志物ROC曲线下面积为0.750。特异度为72.1%，敏感度为59.2%。螺旋CT ROC曲线下面积为0.717。特异度为70.2%，敏感度为73.1%。结肠镜检查的ROC曲线下面积为0.590。特异度为56.3%，敏感度为60.8%。联合诊断的ROC曲线下面积为0.831。见图1。

注  敏感度=实际阳性病例/（实际阳性病例+假阴性病例）×100%;特异度=实际阴性病例/（实际阴性病例+假阳性病例）×100%。ROC：受试者工作特性

2.5 结肠镜活检诊断大肠癌高级别上皮内瘤变的相关因素分析

本研究中，80例患者被病理诊断为结直肠癌。其中40例患者术前经结肠镜活检诊断为高级别上皮内瘤变，40例为结直肠癌。结肠镜活检与病理活检的符合率仅为50%。将40例经结肠镜检查及病理活检证实的结直肠癌患者作为对照组。选取40例经结肠镜活检病理诊断为结直肠癌的高级别上皮内瘤变患者作为观察组。进一步分析导致上述结果的相关因素。两组的粪便潜血和肿瘤大小比较，差异有统计学意义（P<0.05）。多因素方差分析显示，肿瘤大小是结肠镜检查诊断为高级别上皮内瘤变但病理诊断为结直肠癌患者的独立危险因素（P<0.05）。见表4～5和封三图2。

3 讨论

结直肠上皮内瘤变可进一步发展为结直肠癌。早期干预和早期诊断对患者预后有重要意义[12-13]。其中，高级别上皮内瘤变易转变为进行性腺瘤，更易发生癌变[14]。既往研究发现，结直肠腺瘤的发生与性别有关，男性发病率高于女性。但有研究表明，结直肠腺瘤的发生与年龄和性别无关[15-17]。本研究发现男性结直肠癌和高级别上皮内瘤变的发生率高于女性，但差异无统计学意义。术前结肠镜活检诊断的高级别上皮内瘤变患者中，有很大一部分发生了癌变，不能反映患者的真實情况。国外研究发现，结肠镜活检高级别上皮内瘤变的病理结果与术后有显著差异[7]。国内研究还发现，在结肠镜活检病理为高度上皮内瘤变的患者中，75%的患者术后病理为结直肠癌[18]。在这项研究中，50%的患者通过结肠镜活检诊断为结直肠癌，表明单纯结肠镜检查高级别上皮内瘤变和结直肠癌的误诊率较高，与上述结果一致。本研究还发现结肠镜检查下的结直肠癌患者的肿瘤大小高于高级别上皮内瘤变患者。它与周围组织侵入肌肉层和转移有关。

因此，本研究进一步应用血清肿瘤指标和CT联合诊断。血清肿瘤指标CA199、CA724 和CEA是消化道肿瘤诊断的辅助指标。有研究发现，利用血清肿瘤标志物对结直肠癌、结直肠良性病变及健康人群的鉴别诊断具有一定价值，联合诊断效果更佳[9、19]。本研究发现结直肠癌组的CA199、CA724 和CEA水平高于高级别结直肠上皮内瘤变组。CT作为结直肠癌患者诊断的重要辅助手段，也可用于不能进行结肠镜检查的患者，并且操作简单且可重复，因此其应用范围更广[20-21]。本研究发现，结直肠癌患者病变的CT值水平高于高级别结直肠上皮内瘤变患者，这可能是由于肿瘤细胞对结直肠癌患者周围组织的侵袭。CT能清晰显示病变及周围组织的位置、肌肉浸润和转移。目前，三者联合应用于高级别上皮内瘤变与结直肠癌的鉴别诊断尚无研究。本研究采用三种联合方法诊断结直肠癌，发现三种联合诊断结直肠癌的ROC曲线下面积为0.831。三者联合诊断价值较高。

目前，关于结直肠癌术后病理诊断的相关因素研究较少，而结肠镜活检诊断高级别上皮内瘤变的相关因素研究较少，有研究认为仅通过结肠镜检查的高级别上皮内瘤变是癌变的高风险因素[22]。也有研究通过结肠镜活检分析高级别上皮内瘤变患者，发现肿瘤大小与高级别上皮内瘤变密切相关，上皮内瘤变与癌变存在相关性。如果肿瘤大小>3 mm且患者经结肠镜检查诊断为高级别上皮内瘤变，则癌变的发生率更大[18]。本研究还发现肿瘤大小是高级别上皮内瘤变和癌变的独立危险因素。

本研究的样本量较小，属于单中心研究，可进一步开发展样本较大的多中心研究。

综上所述，血清肿瘤标志物、多层螺旋CT联合结肠镜活检对高级别上皮内瘤变及早期结肠癌的鉴别诊断有一定价值。 肿瘤大小是影响高级别上皮内瘤变和癌变的独立危险因素。

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（收稿日期：2021-01-25）