李晓燕 曾 晓 张冬梅

子宫内膜癌患病率占女性生殖道恶性肿瘤20%～30%，5年生存率为57%～66%，远处转移时更低[1-2]。手术是治疗子宫内膜癌有效手段，而手术范围及术式选择与子宫受累情况、临床分期、病理分化类型密切相关，但临床分期多依赖于病理结果，无法用于术前指导，因此术前检查对子宫内膜癌患者而言尤为重要。诊断性刮宫为临床鉴别子宫内膜癌常用手段，但其内膜病变漏诊率达12.90%，具有一定局限性[3]。宫腔镜技术可精准、直观显现宫腔病变部位、形态及表面血管分布，提高子宫内膜癌早期诊断率，明确子宫受累情况，为进一步治疗提供参考。本研究选取96例子宫内膜癌患者，进行宫腔镜检查，旨在明确其在子宫内膜癌子宫受累诊断价值及对预后的影响。详情如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

经我院伦理委员会批准通过，选取我院2017年12月至2019年12月收治的96例子宫内膜癌患者作为研究对象，符合子宫内膜癌诊断标准[4]；具备诊断性刮宫及宫腔镜检查指征；患者及家属知晓并签订同意书。排除其他原因(节育器、阴道病变)引起的阴道出血；长时间服用糖皮质激素；其他部位恶性肿瘤；术前接受放化疗；临床资料不完整者。年龄25～60岁，平均(42.48±7.33)岁；绝经状态：70例已绝经，26例未绝经；分娩次数1～4次，平均(2.44±0.46)次；病理类型：21例透明细胞癌，37例腺鳞癌，38例腺癌；临床分期：15例原位癌，57例Ⅰ期，20例Ⅱ期，3例Ⅲ期，1例Ⅳ期；合并疾病：18例高血压，12例糖尿病；分化程度：39例中分化，40例高分化，17例低分化。

1.2 方法

1.2.1 宫腔镜检查 月经干净后3～10 d行宫腔镜检查，叮嘱患者排空尿液，取膀胱截石位，宁盐酸丁卡因胶囊局麻，葡萄糖溶液(浓度为5%)膨宫，以宫腔钳夹宫腔前唇，明确宫腔大小，以鞘套外径进行7号扩张，先行全面检查，其次由宫底、宫腔左右、前后壁过渡至子宫角及输卵管开口，注意观察宫腔形态、有无占位性病变，必要时定位活检，缓慢退出镜体，将镜下所带部分异常内膜取样，固定标记并装瓶，送病理检查。

1.2.2 诊断性刮宫 常规消毒铺巾，后置窥器探测宫腔深度，于宫腔后穹隆放置盐水纱布，小号刮匙刮取宫颈管组织，随后取下纱布积存组织样本，装入瓶中，固定标记，对可疑宫颈病变进行以下操作，即另取盐水纱布对宫腔组织进行刮取，特别是宫底部及宫角部，将刮取组织放入瓶中，固定标记，送病理检查。

1.2.3 手术方法 所有子宫内膜癌患者均接受手术治疗，开腹手术以等渗生理盐水为冲洗液，清洗子宫腔，收集冲洗液或腹腔积液，行细胞学检查。手术切除标本及腹腔冲洗液的病理检查由2名高年资病理科医师诊断，意见不一致时，请教上级医师，得出统一结论。

1.2.4 判定标准 宫颈浸润：病灶超过宫颈口。深肌层浸润：浸润≥1/2肌层；浅肌层浸润：浸润<1/2肌层。

1.3 观察指标

①病理结果。②诊断性刮宫及宫腔镜检查临床分期诊断符合率。临床分期参考FIGO标准。③诊断性刮宫及宫腔镜检查对宫颈浸润诊断效能。④宫腔镜检查子宫肌层浸润诊断符合率。⑤Logistic回归分析子宫受累影响因素。⑥术后随访12个月，统计诊断性刮宫及宫腔镜检查复发率及生存率。⑦典型案例。

1.4 统计学方法

应用SPSS22.0软件包处理数据，计数资料以n(%)表示，行χ2检验，影响因素采用Logistic回归分析，P<0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果

96例子宫内膜癌患者经病理检查确诊75例宫颈浸润，21例无宫颈浸润；18例子宫肌层浸润，78例无子宫肌层浸润。

2.2 临床分期诊断符合率

宫腔镜检查在原位癌诊断符合率(100.00%)较诊断性刮宫(26.67%)高(P<0.05),见表1。

表1 临床分期诊断符合率(例，%)

2.3 宫颈浸润诊断效能

宫腔镜检查对宫颈浸润诊断敏感度、准确度高于诊断性刮宫(P<0.05),见表2、3。

表2 宫腔镜检查与诊断性刮宫的诊断价值/例

表3 子宫内膜癌诊断效能/%

2.4 子宫肌层浸润诊断符合率

病理检查确诊18例子宫肌层浸润，含13例子宫浅肌层浸润，5例子宫深肌层浸润，78例无子宫肌层浸润，宫腔镜检查确诊16例子宫肌层浸润，含12例子宫浅肌层浸润，4例子宫深肌层浸润，77例无子宫肌浸润，诊断符合率分别为92.31%(12/13)、80.00%(4/5)、98.72%(77/78)。而诊断性刮宫无法判断宫壁受浸润情况。

2.5 子宫受累影响因素的Logistic回归分析

Logistic回归分析显示，临床分期、病理类型、分化程度、糖尿病、高血压是导致子宫内膜癌患者子宫受累高危因素(P<0.05)，见表4。

表4 子宫受累影响因素的Logistic回归分析

2.6 预后

术后随访12个月，宫腔镜检查复发率(2.17%)低于诊断性刮宫11.96%(P<0.05)，宫腔镜检查生存率(100.00%)与诊断性刮宫(97.83%)比较，无显著差异(P>0.05),见表5。

表5 预后情况(例，%)

3 讨论

在发达国家，子宫内膜癌发病率居妇科恶性肿瘤首位，而国内部分地区每10年以近指数的速度增长，在广州、北京等经济发达地区，子宫内膜癌已替代宫颈癌，居女性生殖器官恶性肿瘤首位[5]。及早对子宫内膜癌进行诊断，确定其病理分期，对临床制定对应治疗方案，改善临床疗效及预后意义重大[6]。

目前，子宫内膜癌的诊断方法多种多样，如B型超声、诊断性刮宫、核磁共振成像(MRI)、宫腔镜检查，但各有利弊。诊断性刮宫是诊断子宫内膜癌的传统手段，但其属于盲刮，无法保证组织取样准确性，诊断准确性较低[7]。MRI是当前最先进的医学影像学检查方法之一，能清晰显现病灶组织形态、部位、大小及与周围组织关系，为检查者提供参考，但其存在价格昂贵、检查时间长等问题，难以在基层医院推广。B型超声具有无创、低廉、操作简单等优点，可透过高频探头清晰显现子宫内膜及肌层，一般来说超声结果显示子宫内膜厚度>5 mm时，需进一步检查以排除子宫内膜癌[8]。而宫腔镜可在直视下观察宫腔内多种病变，且能定位取材活检，定性诊断病变。本研究将诊断性刮宫、宫腔镜联合应用于96例子宫内膜癌患者，结果发现，宫腔镜检查在原位癌诊断符合率高于诊断性刮宫(P<0.05)，宫腔镜下检查能精准定位宫内及颈管内病灶形态、位置，并针对疑似病灶施行定位活检，以此提高子宫内膜癌病理分期，预防病理分期未明确所致不合理手术方案[9]。手术方案的确定除病理分期外，还与子宫受累情况密切相关[10]。本研究显示，宫腔镜检查对宫颈浸润诊断敏感度、准确度高于诊断性刮宫(P<0.05)，且宫腔镜检查子宫浅肌层浸润、子宫深肌层浸润、无子宫肌浸润诊断符合率较高。诊断性刮宫属于非直视下操作，无法直接显露宫腔及宫颈管，仅凭术者经验实施，无法准确评估宫腔形态、子宫内膜癌病变程度及范围，具有一定盲目性[11]。且有研究指出，富有经验的妇科专家诊断性刮宫时，只能搔刮至宫腔面积75%～80%，对诊断子宫内膜癌子宫受累准确性不高[12]。还需注意的是，部分患者近期接受刮宫术，宫颈出现不典型性反应性增生，从而误认为内膜癌累及宫颈。而宫腔镜具有放大作用，能清楚显现子宫内膜病变、宫颈是否受到侵犯，加以膀胱及宫腔内膨宫液形成的对比窗，能更加全面显示宫腔及宫壁状态，以此判断子宫内膜癌患者宫颈及子宫肌层浸润程度[13]。Logistic回归分析显示，临床分期、病理类型、分化程度、糖尿病、高血压是导致子宫内膜癌患者子宫受累高危因素(P<0.05)。既往研究显示，年轻妇女子宫内膜癌病理类型中腺癌预后优于鳞癌，不易发生淋巴结转移及宫颈、肌层浸润[14]。分化程度是影响子宫内膜癌患者子宫受累又一危险因素，本研究选取子宫内膜癌患者以中分化及高分化为主，恶性程度相对较低，子宫受累发生率明显降低。高血压、糖尿病等合并症若长期得不到有效控制，会加重疾病进展，表现为子宫受累或淋巴结转移。

宫腔镜检查用于子宫内膜癌的诊断，可增加癌细胞腹腔播散风险，但对其长期生存无明显影响[15]。推测原因为，宫腔镜操作时，需借助气体或液体促使子宫彭起，而宫腔压力可使子宫内膜癌细胞经输卵管播散至腹腔、盆腔等部位，从而导致癌细胞腹腔播散风险。在此背景下，本研究对此加以探讨，结果显示，术后随访12个月两种检查方法均出现复发，提示两种检查均可在一定程度上增加子宫癌细胞腹腔播散风险。同时宫腔镜检查复发率低于诊断性刮宫(P<0.05)。诊断性刮宫对术者操作力度及手法要求较高，一旦操作不当，易引起子宫内膜大出血，进而导致肿瘤细胞侵入肌层，出现肿瘤转移，增加复发风险[16]。而宫腔镜检查无需全面刮宫诊断，能有效避免诊断性刮宫所致大出血及肿瘤转移，加快疾病转归。本研究还显示，两种检查方法生存率比较，无显著差异，与上述研究结果相似，说明无论使用诊断性刮宫或宫腔镜检查，对子宫内膜癌患者生存率影响较小。

综上所述，在子宫内膜癌患者临床分期及子宫受累鉴别诊断中，宫腔镜检查优于诊断性刮宫，具有较高敏感度及准确度，且能降低复发率。