刘新亚 曹明芹

乳腺癌是威胁我国女性健康最主要的恶性肿瘤之一，根据国际癌症研究署(International Agency for Research on Cancer，IARC)发布的GLOBOCAN 2020数据显示，2020年全球女性乳腺癌新发病例约为226.1万，位居女性恶性肿瘤发病首位，死亡病例约为68.5万，居女性恶性肿瘤死亡第4位[1]，已成为影响女性健康的最常见恶性肿瘤之一。据国家癌症中心数据显示，2015年全国肿瘤登记地区女性乳腺癌新发病例约30.4万，发病率为45.29/10万，死亡病例约7.0万，死亡率10.5/10万，分别位居女性恶性肿瘤发病和死亡的第1位和第5位[2]，防控形势十分严峻。以医院为基础的肿瘤登记是人群肿瘤登记的基础。以医院为基础的恶性肿瘤生存率分析可以直接用来评价该医院的临床诊疗水平，是反映一个医院特别是肿瘤医院整体实力的重要组成部分[3]。本研究对新疆医科大学附属肿瘤医院2014年11月28日至2019年12月25日(文中统称：2015-2019年)首次确诊乳腺癌的8170例女性患者的生存资料进行整理和分析，以了解其生存现状，为制定有针对性的乳腺癌防控策略提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用本院电子信息化随访系统[3]筛选出国际疾病分类10(International Statiscal Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revison,ICD-10)编码为C50的女性乳腺癌患者作为本次研究对象。经过多步骤核对患者每次在医院就诊和住院时记录的身份信息，如姓名、性别、住院号、身份证号/出生日期、患者本人或其联系人的电话号码、疾病诊断、ICD-10编码，再进行筛选、复核、整理、保存，最后对资料进行统计分析。2014年11月28日至2019年12月25日我院新发8170例女性乳腺癌患者为本研究随访对象。

1.2 随访方法

采用主动和被动相结合的方式进行随访。随访过程中将6个月作为期限，如果上一次随访时间至今已超过6个月仍没有通过住院或门诊复查的方式来我院就诊的患者，将由随访工作人员对其进行短信或电话随访，了解患者近期生存情况。随访截至2020年12月14日，有效随访人数7804例，随访率为95.52%。

1.3 统计学方法

由于以医院为基础的癌症登记患者，均有多次出入院记录，因此本研究将首次入院(登记)的日期作为该患者生存率计算的起点日期，生存时间的长度为首次入院到随访截至时间的区间长度、或者是到该患者死亡日期为止的区间长度。应用SPSS 20.0和Excel 2007软件进行数据处理和统计学分析。采用寿命表法计算女性乳腺癌患者生存率，不同分组女性乳腺癌患者总体生存时间的比较采用Gehan-Breslow-Wilcoxon卡方c2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 基本信息

新疆肿瘤医院2015-2019年共收治新发女性乳腺恶性肿瘤8170例，患者平均年龄(54.24 ±10.82)岁，中位年龄52.66岁；发病平均年龄为(50.71±10.80)岁，发病年龄<35岁的患者人数最少(398例)，占全部女性乳腺癌患者的4.9%，45～54岁发病年龄组的患者人数最多(3371例)，占41.3%。分民族看，汉族患者5711例(69.9%)，维吾尔族患者1541例(18.9%)，哈萨克族患者337例(4.1%)，回族等其他民族患者581例(7.1%)。有明确临床分期患者7200例(88.1%)，其中，Ⅰ期患者2136例(26.1%)，Ⅱ期患者2951例(36.1%)，Ⅲ期患者1445例(17.7%)，Ⅳ期患者668例(8.2%)。

2.2 不同年龄组的发病与死亡分布

2015-2019年在我院首次确诊女性乳腺癌的发病且存活人数为7409例。从发病年龄分布来看，0～24 岁年龄段处于较低水平，25～30岁组后逐渐上升，在50～55岁组达到高峰，之后逐渐下降。见图1。

图1 新疆肿瘤医院2015-2019年8170例新发女性乳腺癌患者年龄分布

2015-2019年我院有效随访到的女性乳腺癌患者中死亡 761 例。女性乳腺癌死亡例数在 25岁前处于较低水平，25～30岁组后迅速上升，在 50～55岁组达到高峰。见图2。

图2 新疆肿瘤医院2015-2019年女性乳腺癌随访患者死亡年龄分布

2.3 生存率分析

我院2015-2019年8170例新发女性乳腺癌患者中，生存 7409例，死亡 761例，中位生存时间是70.0月，生存时间范围是0.1～70.5月。1 年、2 年、3 年、5 年累积生存率分别为 96.0%、92.0%、89.0%、85.0 %。随着发病年龄增加，1年、2年、3年和5年累积生存率均呈下降趋势，不同发病年龄组患者的整体累积生存率之间差异有统计学意义(P<0.01)。以5年累积生存率为例，发病年龄在75岁以上的累积生存率最低(61.0%)，其次是发病年龄小于35岁年龄组(81.0%)和65～74岁年龄组(81.0%)，见表1、图3。

图3 不同年龄发病组女性乳腺癌患者生存曲线

随着肿瘤分期的进展，乳腺癌患者的生存率呈显著下降趋势，不同肿瘤分期患者的整体累积生存率之间差异有统计学意义(P<0.01)。以5年累积生存率为例，Ⅰ期乳腺癌患者的累积生存率最高(97.0%)，其次是Ⅱ期(91.0%)，Ⅳ期患者的累积生存率下降至29.0%，见表1、图4。

图4 不同肿瘤分期女性乳腺癌患者生存曲线

表1 2015-2019年不同肿瘤分期女性乳腺癌患者生存分析

3 讨论

乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤，且大多数国家的女性乳腺癌发病率呈持续增长趋势。与西方发达国家相比，中国女性乳腺癌的发病和死亡水平较低[1]，但随着社会经济发展、生活方式的转变以及人口老龄化的加剧，我国女性乳腺癌发病率和死亡率迅速上升。2000-2015年，我国女性乳腺癌的发病率平均每年增长3.3%(95%CI：2.6-4.0，P<0.05)，死亡率平均每年增长1.0%(95%CI：0.7-1.3，P<0.05)[4]。分城乡来看，城市女性乳腺癌的发病率和死亡率虽明显高于农村，但农村地区的增长速度更快[5]。与其他恶性肿瘤相比，女性乳腺癌预后较好，生存率相对较高。2012-2015年我国肿瘤登记地区的女性乳腺癌5年观察生存率为 82.0%[5]，虽然低于美国[6]和欧洲[7]发达国家，但总体而言女性乳腺癌的治疗效果是仅次于甲状腺癌的。

本研究对我院2014年11月28日至2019年12月25日收治的8170例新发女性乳腺癌患者进行了为期5年的随访观察。研究结果显示，我院乳腺癌患者5年生存率为85.0%，略高于全国肿瘤登记地区乳腺癌患者平均生存水平(82.0%)[5]，低于北京地区乳腺癌患者的生存水平(89.3%)[8]。这与新疆地区的医疗资源和诊疗水平限制有一定关系。本研究中年轻患者(<35岁)的5年生存率(82.0%)明显低于乳腺癌高发人群(55～59岁)[5]的5年生存率(84.0%),这一研究结果与现有研究一致[9-11]。年龄为影响女性乳腺癌患者预后的重要影响因素，李贺等[12]最新研究表明：当发病年龄<45岁时，患者的乳腺癌死亡风险随年龄的增加而降低，当发病年龄≥45岁时，乳腺癌的死亡风险随年龄增加而增加，这为年轻和老年乳腺癌患者的预后效果较差提供了证据。从生物学特征来看，<35岁乳腺癌比≥35岁乳腺癌表现出更强的侵袭性，如高淋巴结转移率、高组织学分级、高临床分期、高三阴性比例、大肿块的“四高一大”的特征[12]。

癌症分期是影响乳腺癌患者预后的重要因素，多项研究表明诊断时不同癌症分期患者的生存率存在显著差异[13-15]，乳腺癌晚期患者生存率明显低于早期(Ⅰ、Ⅱ期)患者[16-17]。在丹麦、挪威、英国等发达国家，乳腺癌Ⅰ期患者占30.1%～45.2%，Ⅱ期占39.0%～47.7%，仅2.9%～6.9%的患者确诊时为Ⅳ期。本研究中I期患者生存率约是Ⅳ期的3倍，Ⅲ(17.7%)、Ⅳ期(8.2%)患者比例偏高，且高于一项基于北京医院乳腺癌患者生存分析中Ⅲ、Ⅳ期患者比例[8]。鉴于研究医院为新疆唯一一家肿瘤专科三级甲等医院，诊断时为早期(Ⅰ、Ⅱ期)的乳腺癌患者比例相对其他医院较高，而新疆其他地区诊断为晚期(Ⅲ、Ⅳ期)的乳腺癌患者比例可能更高。这提示我们应在全疆范围内广泛、积极开展乳腺癌防治相关的科普宣传教育工作，重视并加强乳腺癌早诊早治工作，探索适用于新疆女性的乳腺癌人群筛查和早诊早治技术方案。

通过适宜的筛查技术，在乳腺癌高风险人群中发现更多的癌症早期病例并进行干预，以提高患者5年生存率，进而降低死亡率，是乳腺癌防治的重要策略之一。2009年起，在原卫生部和全国妇联的大力扶持下，新疆地区在全疆范围内广泛开展“农村妇女‘两癌’(宫颈癌和乳腺癌)筛查”[18]，有效提高了农村妇女的乳腺癌防治意识[19-20]。2014年起，在国家重大医改专项-城市癌症早诊早治项目的支持下，新疆乌鲁木齐市、喀什市、哈密市、昌吉市及库尔勒市也陆续开展了包括乳腺癌在内的五类城市地区常见高发癌症的危险因素调查、高危人群评估和癌症筛查工作[21-22]，并取得了显著的筛查效果。分年龄段，运用乳腺B超和X线摄影并联技术，能够及时在乳腺癌高危人群中发现早期癌及癌前病变患者[23]，可有效提高乳腺癌患者生存率和生命健康质量，进一步降低乳腺癌死亡率。