黄 霜 郝霁萍 高宇勤 梁欧婧 田 丰

1.西安医学院研究生工作部，陕西西安 710021；2.西安市第九医院超声医学科，陕西西安 710054；3.西安市第九医院心血管内科，陕西西安 710054

中国是全球开展冠脉造影及经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）最多的国家，上述操作需使用造影剂，易诱发急性肾损伤，其核心机制是使肾血管产生一过性舒张随后肾血管持续性挛缩，致肾血流灌注不足及重新分布而引发肾脏损害[1-2]。超声阻力指数（resistance index，RI）反映肾动脉血流动力学变化敏感且可靠， 在评估肾动脉狭窄、肾性高血压、移植肾预后、冠心病患者造影剂肾病及心脑血管疾病发生等具有很高价值[3-5]。但冠脉造影前后如何变化仍然未知[6]，且很少有研究同时测量和比较RI、收缩期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、舒张末期流速（end-diastolic velocity，EDV）参数并分析其临床意义。因此本研究旨在探讨造影前后肾段动脉超声血流参数变化，并探究造影后患者年龄、性别、体重指数、合并疾病、服用药物、造影剂量、造影时间、植入支架情况对肾段动脉血流参数的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年7月至2021年4月西安市第九医院拟行冠状动脉造影或PCI 的46 例患者为研究对象。 其中男31 例，女15 例；年龄32～84 岁，平均（60±12）岁；合并高血压病者25 例，合并糖尿病者10 例，合并血脂异常者10 例，合并高尿酸血症者2 例。本研究经医院伦理委员会批准。 纳入标准：①拟行冠状动脉造影或PCI 的患者；②所有患者及家属检查前均知情同意。 排除标准：①合并造影禁忌证：造影剂过敏、妊娠、活动性甲状腺疾病；②1 周进行过两次造影；③肿瘤、感染、发热；④严重的心、肝、肾功能不全；⑤肾动脉狭窄、无法正确评估肾血流参数。

1.2 方法

1.2.1 信息收集及干预 记录患者基本信息（年龄、性别、体重指数等），基础疾病（高血压、糖尿病、高血脂、高尿酸等）及使用药物[血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI）/血 管 紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin ⅡreceptorBlockers，ARB）]、β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB）、利尿剂、尼可地尔等），所有患者术前均接受阿司匹林和替格瑞洛或氯吡格雷双重抗血小板治疗以及水化治疗，水化方法为：术前应用生理盐水500 ml，术后应用生理盐水至患者尿量＞75 ml/min 为止，最大剂量为1000 ml，同时嘱患者大量饮水。所有患者术中均选用低渗造影剂碘海醇[通用电气药业（上海）有限公司，产品批号：15504937]，造影设备采用SIEMENS Healthineers（设备名称：Artis zee Ⅲceiling，设备序列号：106063），造影剂量、造影时间及放置支架情况均根据造影结果及相关指南[7]要求决定。 术后记录患者手术时间、造影剂量、植入支架数目。

1.2.2 肾动脉血流参数检查 本研究于患者行冠状动脉造影或PCI 前、后第3、10 天使用Mindray Resona7彩超诊断仪检查得出肾段动脉血流参数，检查时间根据既往研究制定[8-10]。 具体方法如下：患者取侧卧位，用凸阵探头（3.5～5.0MHz）扫查双侧肾脏的冠状切面，显示肾脏内各级动脉的分布走向，观察肾内血管分支有无狭窄所致的杂色血流信号。取样于双侧肾段动脉，取样容积约2 mm，声束与血管间的夹角小于30°，在患者呼吸结束时按上述标准得出肾动脉频谱图（图1，封三）。

图1 超声频谱多普勒所示肾动脉频谱图

1.3 观察指标及评价标准

常规描迹双侧肾段动脉频谱得出相应PSV（正常范围为40～50 cm/s）、EDV（正常范围为15～18 cm/s）、RI（正常范围为0.55～0.70），其中RI=（PSV-EDV）/PSV[11]。取3～5 个心动周期的频谱的平均测值。最终所有参数取双肾对应参数的平均值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，主要统计指标均进行正态性检验及方差齐性检验，造影前后各项指标的比较采用重复测量方差分析，采用多元线性回归分析（逐步法）分析对肾血流参数有影响的因素。以造影前肾血流参数为控制变量，做最显著影响因素与造影后肾血流参数的偏相关分析。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 造影前、后第3、10 天肾段动脉超声肾血流参数变化情况

造影后第3、10 天PSV 均高于造影前，差异有统计学意义（P＜0.05）；造影后第3 天EDV 与造影前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但造影后第10 天高于造影前，差异有统计学意义（P＜0.05）。 造影后第3天RI 高于造影前及造影后第10 天，差异有统计学意义（P＜0.05），但造影后第10 天与造影前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 造影前、后第3、10 天肾段动脉超声肾血流参数变化情况（n=46，±s）

表1 造影前、后第3、10 天肾段动脉超声肾血流参数变化情况（n=46，±s）

注 与造影前比较，aP＜0.05；与造影后第3 天比较，bP＜0.05；PSV：收缩期峰值流速；EDV：舒张末期流速；RI：阻力指数

组别 PSV（cm/s） EDV（cm/s） RI造影前造影后第3 天造影后第10 天F 值P 值40.89±10.97 47.20±11.56a 45.71±10.51a 12.797＜0.001 14.21±4.34 14.80±4.78 16.39±4.33ab 10.791＜0.001 0.65±0.07 0.69±0.07a 0.64±0.06b 7.209＜0.001

2.2 造影后第3 天肾段动脉血流参数的影响因素

分别以造影后第3 天肾段动脉的PSV、EDV、RI为因变量，以可能对肾血流参数有影响的因素，包括患者基本信息（年龄、性别、体重指数等）、基础疾病（高血压、糖尿病、高血脂、高尿酸等）、使用药物（ACEIARB、β 受体阻滞剂、CCB、利尿剂、尼可地尔等）[12]及患者手术情况（手术时间、造影剂量、植入支架数目等）为自变量，进行多元线性回归分析（逐步法）。

造影后第3 天肾段动脉PSV 的分析结果如表2所示， 回归模型为Y=88.435-0.453×年龄-8.298×性别，F=6.627，P＜0.05，调整后R2=0.200，年龄及性别均与PSV 呈负相关，最大的影响因素为年龄（β=-0.469，P=0.002）。

表2 造影后第3 天PSV 的影响因素（n=46）

造影后第3 天肾段动脉EDV 的分析结果如表3所示，回归模型为Y=26.204-0.210×年龄+3.428×钙通道阻滞剂，F=14.847，P＜0.05，调整后R2=0.381，年龄与EDV 呈负相关，CCB 与EDV 呈正相关， 最大的影响因素为年龄（β=-0.525，P=0.000）。

表3 造影后第3 天EDV 的影响因素（n=46）

造影后第3 天肾段动脉RI 的分析结果如表4 所示，回归模型为Y=0.561+0.002×年龄+0.046×糖尿病，F=6.282，P＜0.05，调整后R2=0.190，年龄及糖尿病均与RI 呈正相关，最大的影响因素为年龄（β=0.339，P=0.017）。 未发现其他因素与造影后第3 天上述肾血流参数有关。

表4 造影后第3 天RI 的影响因素（n=46）

2.3 造影后第10 天肾段动脉血流参数的影响因素

分别以造影后第10 天肾段动脉的PSV、EDV、RI为因变量，以上述可能对肾血流参数有影响的因素为自变量，进行多元线性回归分析（逐步法）。

造影后第10 天肾段动脉分析结果如表5 所示，回归模型为Y=66.508-0.345×年龄，F=8.001，P＜0.05，调整后R2=0.135，最大的影响因素为年龄（β=-0.392，P=0.007），与PSV 呈负相关。

表5 造影后第10 天PSV 的影响因素（n=46）

造影后第10 天肾段动脉EDV 分析结果如表6所示，回归模型为Y=39.978-0.208×年龄-0.020×造影计量-0.385×体重指数，F=12.422，P＜0.05，调整后R2=0.432，年龄、造影剂量及体重指数与EDV 均呈负相关，最大的影响因素为年龄（β=-0.392，P=0.007）。

表6 造影后第10 天EDV 的影响因素（n=46）

造影后第10 天肾段动脉RI 分析结果如表7 所示，回归模型为Y=0.454+0.003×年龄+0.050×糖尿病，F=22.722，P＜0.05，调整后R2=0.503，年龄及糖尿病与RI 均呈正相关，最大的影响因素为年龄（β=0.561，P=0.000）。 未发现其他因素与造影后第10 天上述肾血流参数有关。

表7 造影后第10 天RI 的影响因素（n=46）

2.4 造影后肾血流参数与年龄的偏相关分析

以造影前肾血流参数为控制变量时，造影后肾血流参数与最显著的影响因素年龄的相关性无统计学意义（P＞0.05）（表8）。

表8 年龄与造影后肾血流参数的偏相关分析

3 讨论

由于造影剂导致肾损害的核心机制与肾动脉的血流动力学变化有关，故可采用PSV、EDV、RI 监测造影后肾血流动力学的变化从而反映造影所致的肾损害[13]。 其中，RI 一直被认为是反映肾血流变化敏感且可靠的标记物[14-15]，反映的是舒张末期血管远端的阻力情况，RI 值越小，说明血管远端阻力越低，反之说明血管远端阻力越高。 本研究发现，RI 在造影后第3天一过性升高，这与造影剂导致肾血管舒张数分钟然后挛缩数天的特点相符， 而在造影后第10 天与造影前无明显差异， 说明造影后第10 天，RI 已恢复至基线水平，肾血管的收缩作用解除。

本研究中造影后第3 天及造影后第10 天肾段动脉PSV 均较造影前升高，原因可能有两点：①造影剂影响： 注射低渗造影剂碘海醇后血浆渗透压升高，血容量和心脏前负荷增加[16]。 ②水化影响：正常成人肾脏经过水化后，PSV、EDV 及肾脏血流量均会增加[17]。造影后全身血容量增加，即使造影后第3 天肾动脉阻力升高，但收缩期心脏所产生收缩力对血流的推进作用极强，PSV 未受到明显抑制， 甚至可能因为造影后肾动脉的挛缩而升高，作用机制类似于动脉狭窄导致PSV 升高。但由于舒张期心脏所产生的收缩力对血流推进减弱，血管阻力对舒张期期流速的抑制作用远远大于收缩期， 故EDV 无法随PSV 同时升高。 而造影后第10 天肾动脉的阻力恢复，EDV 受动脉阻力抑制作用解除而升高。

肾段动脉PSV、EDV、RI 造影后均发生变化，但造影后PSV、EDV、RI 受哪些因素影响，目前无相关报道。本研究利用多元线性回归分析发现，造影后第3 天PSV的主要影响因素为年龄及性别，而造影后第10 天PSV的主要影响因素为年龄。 造影后第3 天EDV 的主要影响因素为年龄与CCB 的使用， 而造影后第10 天EDV 的主要影响因素为年龄、造影剂量及体重指数。造影后第3 天及第10 天RI 的主要影响因素均为年龄及糖尿病。有研究报道RI 受到年龄的影响，其实用性弱于EDV[11]，但本研究结果表明造影后PSV、EDV、RI 均受年龄影响，年龄越大，造影后PSV 及EDV 值越低，RI 越高，反之亦然。 造影后的RI 的另一影响因素为糖尿病， 与造影剂致肾损伤的危险因素一致[18]。未发现其他影响因素与造影后PSV、EDV、RI 有关。偏相关分析结果显示，造影前及造影后年龄均是肾血流参数最显著的影响因素，与造影无关。

因本研究为临床前瞻性研究，尚存在一些不足之处，主要有实验样本量较小；随访时间短，未能继续研究10 天后肾血流的变化情况。今后可扩大实验样本，进行更长时间随访。

综上所述，冠脉造影后肾段动脉肾血流参数总体呈现出先恶化后改善的趋势，造影后第3 天肾段动脉RI 较造影前升高，第10 天恢复至造影前。造影后肾段动脉PSV 或因造影后血容量增加而较造影前升高，而造影后第3 天EDV 受肾动脉阻力抑制作用较PSV 强而未随PSV 同时升高，在第10 天肾动脉阻力恢复时升高。 造影后PSV 受年龄及性别的影响，EDV 受年龄、钙通道阻滞剂、造影剂量及体重指数影响，RI 受年龄及糖尿病影响，其中，年龄对上述参数影响最显著。